序号：
编码：
内蒙古科技大学第四届“挑战杯”大学生课外学术科技作品竞赛
作品申报书
作品名称：
学院全称：
申报者姓名
（集体名称）：
类别：
□自然科学类学术论文
□哲学社会科学类社会调查报告和学术论文
□科技发明制作A类
□科技发明制作B类
竞 赛 组 委 会 制
年 月
说 明
1．申报者应在认真阅读此说明各项内容后按要求详细填写。
2．申报者在填写申报作品情况时只需根据个人项目或集体项目填写A1或A2表，根据作品类别（自然科学类学术论文、哲学社会科学类社会调查报告和学术论文、科技发明制作）分别填写B1、B2或B3表。所有申报者可根据情况填写C表。参赛作品须由两名具有高级专业技术职称的指导教师（或教研组）推荐填写D表。
3．表内项目填写时一律用钢笔或打印，字迹要端正、清楚，此申报书可复制，每表的说明部分不需要打印。
4．序号、编码由第三届“挑战杯”大学生课外学术科技作品竞赛组委会填写。
5．学术论文、社会调查报告类正式作品及所附的有关材料必须是中文（若是外文，请附中文本），正文请以4号楷体打印在A4纸上，附于申报书后，学术论文及有关材料在8000字以内，社会调查报告在15000字以内（文章版面尺寸14.5×22cm左右）；科技发明制作类正式作品为研究报告，正文请以4号楷体打印在A4纸上，篇幅应在10—20页（文章版面尺寸14.5×22cm左右），可附实物（模型）、产品（样品）、图纸、图片、现场演示文件、录像资料、鉴定报告、科技查新报告、中试报告、检验报告、用户意见、专利证书等。
6．作品申报书须按要求由竞赛要求统一报送。
7.其他参赛事宜请向竞赛组委会咨询。
A1．申报者情况（个人项目）
说明：1．必须由申报者本人按要求填写，申报者情况栏内必须填写
个人作品的第一作者（承担申报作品60%以上的工作者）；
2．本表中的学籍管理部门签章视为对申报者情况的确认。
| 姓 名 | 性别 | 出生年月 | |||||||||||||||||
| 申报者情况 | 学院全称 | 民族 | |||||||||||||||||
| 专 业 | 年级 | 学制 | 年 | 入学时间 | |||||||||||||||
| 作品全称 | |||||||||||||||||||
| 毕业论文题目 | |||||||||||||||||||
| 宿 舍 | 宿舍电话 | ||||||||||||||||||
| 移动电话 | |||||||||||||||||||
| 学术科研情况及 奖励情况 | |||||||||||||||||||
| 合 作者 情况 | 姓 名 | 性别 | 年龄 | 民族 | 所在学院 | 联系方式 | |||||||||||||
| 资 格 认 定 | 学院学籍管理部门 意见 | 是否为2010年10月1日前正式注册在校的全日制非成人教育、非在职的各类高等院校中国学生（含专科生、本科生和研究生）。 □是 □否 若是，其学号为： （学院盖章） 年 月 日 | |||||||||||||||||
| 学院负责人或指导教师意见 | 本作品是否为课外学术科技或社会实践活动成果 □是 □否 签名： 年 月 日 | ||||||||||||||||||
说明：1．必须由申报者本人按要求填写；
2．申报者代表必须是作者中学历最高者，其余作者按学历高低排列；
3．本表中的学籍管理部门签章视为申报者情况的确认。
| 申报者代表情况 | 姓 名 | 性别 | 出生年月 | ||||||||||
| 学院全称 | 专业、年级 | ||||||||||||
| 民族 | 学制 | 入学时间 | |||||||||||
| 作品名称 | |||||||||||||
| 宿 舍 | 宿舍电话 | ||||||||||||
| 移动电话 | |||||||||||||
| 学术科研情况及奖励情况 | |||||||||||||
| 其他作者情况 | 姓 名 | 性别 | 年龄 | 民族 | 所在学院 | 联系方式 | |||||||
| 资格认定 | 学院学籍管理部门意见 | 以上作者是否为2010年10月1日前正式注册在校的全日制非成人教育、非在职的高等学校中国籍专科生、本科生、硕士研究生或博士研究生。 □是 □否 （学院签章） 年 月 日 | |||||||||||
| 学院负责人或指导教师意见 | 本作品是否为课外学术科技或社会实践活动成果 □是 □否 签名： 年 月 日 | ||||||||||||
说明：1．必须由申报者本人填写；
2．本部分中的科研管理部门签章视为对申报者所填内容的确认；
3．作品分类请按作品的学术方向或所涉及的主要学科领域填写；
4．硕士研究生、博士研究生作品不在此列。
| 作品全称 | |
| 作 品 分 类 | （ ）A．机械与控制（包括机械、仪器仪表、自动化控 制、工程、交通、建筑等） B．信息技术（包括计算机、电信、通讯、电子等） C．数理（包括数学、物理、地球与空间科学等） D．生命科学（包括生物、农学、药学、医学、健 康、卫生、食品等） E．能源化工（包括能源、材料、石油、化学、化 工、生态、环保等） |
| 作品撰写的目的和基本思路 | |
| 作品的科学性、先进性及独特之处 | |
| 作品的实际应用价值和现实意义 | |
学 术 论 文 文 摘 | |
| 作品在何时、何地、何种机构举行的会议上或报刊上发表及所获奖励 | |
| 鉴定结果 | |
| 请提供对于理解、审查、评价所申报作品具有参考价值的现有技术及技术文献的检索目录 | |
| 申报材料清单（申报论文一篇，相关资料名称及数量） | |
| 学院意见 | 负责人签名： 年 月 日 |
| 学校评审意见 | 负责人签名： 年 月 日 |
（哲学社会科学类社会调查报告和学术论文）
说明：1．必须由申报者本人填写；
2．本部分中的管理部门签章视为对申报者所填内容的确认。
| 作品全称 | |
| 作品所属 领 域 | （ ）A哲学 B经济 C社会 D法律 E教育 F管理 E中国及外国语言文学 F历史 G政治 H艺术 I军事 |
| 作品撰写的目的和基本思路 | |
| 作品的科学性、先进性及独特之处 | |
| 作品的实际应用价值和现实指导意义 | |
作 品 摘 要 | |
| 作品在何时、何地、何种机构举行的会议或报刊上发表登载、所获奖励及评定结果 | |
| 请提供对于理解、审查、评价所申报作品，具有参考价值的现有对比数据及作品中资料来源的检索目录 | |
| 调查方式 | □走访 □问卷 □现场采访 □人员介绍 □个别交谈 □亲临实践 □会议 □图片、照片 □书报刊物 □统计报表 □影视资料 □文件 □集体组织 □自发 □其它 |
| 主要调查单位及调查数量 | 省（自治区、市） 县（旗、区） 乡（镇） 村（街） 单位 邮编 姓名 电话 调查单位 个 人次 |
| 学院 意见 | 负责人签名： 年 月 日 |
| 学校评审意见 | 负责人签名： 年 月 日 |
说明：1．必须由申报者本人填写；
2．本部分中的科研管理部门签章视为对申报者所填内容的确认；
3．本表必须附有研究报告，并提供图表、曲线、试验数据、原理结构图、外观图（照片），也可附鉴定证书和应用证书；
4．作品分类请按照作品发明点或创新点所在类别填报。
| 作品全称 | |
| 作品分类 | （ ）A．机械与控制（包括机械、仪器仪表、自动化控 制、工程、交通、建筑等） B．信息技术（包括计算机、电信、通讯、电子等） C．数理（包括数学、物理、地球与空间科学等） D．生命科学（包括生物、农学、药学、医学、健 康、卫生、食品等） E．能源化工（包括能源、材料、石油、化学、化 工、生态、环保等） |
| 作品设计、发明的目的和基本思路，创新点，技术关键和主要技术指标 | |
| 作品的科学性先进性（必须说明与现有技术相比、该作品是否具有突出的实质性技术特点和显著进步。请提供技术性分析说明和参考文献资料） | |
| 作品在何时、何地、何种机构举行的评审、鉴定、评比、展示等活动中获奖及鉴定结果 | |
| 作品所处 阶 段 | （ ）A实验室阶段 B中试阶段 C生产阶段 D （自填） |
| 技术转让方式 | |
| 作品可展示的 形 式 | □实物、产品 □模型 □图纸 □磁盘 □现场演示 □图片 □录像 □样品 |
| 使用说明及该作品的技术特点和优势，提供该作品的适应范围及推广前景的技术性说明及市场分析和经济效益预测 | |
| 专利申报情况 | □提出专利申报 申报号 申报日期 年 月 日 □已获专利权批准 批准号 批准日期 年 月 日 □未提出专利申请 |
| 学院意见 | 负责人签字： 年 月 日 |
| 学校评审意见 | 负责人签字： 年 月 日 |
说明：1.申报者可根据作品类别和情况填写；
2.填写此栏有助于评审。
说明：1．由推荐者本人填写；
2．推荐者必须具有高级专业技术职称，并是与申报作品相同或相关领域的专家学者或专业技术人员（教研组集体推荐亦可）；
3．推荐者填写此部分，即视为同意指导；
4．推荐者所在单位签章仅被视为对推荐者身份的确认。
| 推荐者情况 | 姓 名 | 性别 | 年龄 | 职称 | ||||||
| 工作单位 | ||||||||||
| 专业方向 | 联系电话 | |||||||||
| 请对申报者申报情况的真实性作出阐述 | ||||||||||
| 请对作品的意义、技术水平、适用范围及推广前景作出您的评价 | 签字： 年 月 日 | |||||||||
| 其它说明 | ||||||||||
| 推荐者所在 单位签章 | （签章） 年 月 日 | |||||||||
| 推荐者情况 | 姓 名 | 性别 | 年龄 | 职称 | ||||||
| 工作单位 | ||||||||||
| 专业方向 | 联系电话 | |||||||||
| 请对申报者申报情况的真实性作出阐述 | ||||||||||
| 请对作品的意义、技术水平、适用范围及推广前景作出您的评价 | 签字： 年 月 日 | |||||||||
| 其它说明 | ||||||||||
| 推荐者所在 单位签章 |
（签章） 年 月 日 | |||||||||
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