健康体检报告
来源：动视网
责编：小OO
时间：2025-09-25 07:20:43
健康体检报告
健康体检表姓名性别出生日期身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□出生地民族婚否既往病史申告事项①器质性心脏病②癫痫③精神病④结核病⑤糖尿病⑥血液病⑦慢性肝炎⑧癔病史⑨夜游症⑩支气管哮喘五官裸眼视力左右医师签名：矫正视力眼疾听力左右耳疾口腔其他内科呼吸次/分脉搏次/分血压/mmHg医师签名：心肺功能肝、脾、双肾躯干、肢体其他辅助检查结果胸片医师签名：心电图医师签名：超声医师签名：肝功能检验师签名：类风湿因子检验师签名：血糖检验师签名：血脂检验师签名：血常规尿常规检验师签名：体检结论主检医师
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健康体检表
| 姓 名 | | 性 别 | | 出生日期 | | |
| 身份证号 | □□□□□□□□□□□□□□□□□□ |
| 出生地 | | 民族 | | 婚否 | |
| 既往病史 | |
| 申告事项 | ① 器质性心脏病 ② 癫痫 ③ 精神病 ④ 结核病 ⑤ 糖尿病 ⑥ 血液病 ⑦慢性肝炎 ⑧ 癔病史 ⑨ 夜游症 ⑩ 支气管哮喘 |
| 五 官 | 裸眼视力 | 左 | | 右 | | 医师签名： |
| 矫正视力 | | |
| 眼 疾 | | |
| 听 力 | 左 | | 右 | |
| 耳 疾 | | |
| 口 腔 | |
| 其 他 | |
| 内 科 | 呼吸 | 次/分 | 脉搏 | 次/分 | 血压 | / mmHg | 医师签名： |
| 心肺功能 | |
| 肝、脾、双肾 | |
| 躯干、肢体 | |
| 其 他 | |
| 辅助检查结果 | 胸 片 | | 医师签名： |
| 心电图 | | 医师签名： |
| 超 声 | | 医师签名： |
| 肝功能 | | 检验师签名： |
| 类风湿因子 | | 检验师签名： |
| 血 糖 | | 检验师签名： |
| 血 脂 | | 检验师签名： |
| 血常规 | | 尿常规 | | 检验师签名： |
| 体 检 结 论 | 主检医师签名： 体检日期： 年 月 日 |
多伦县中医院
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