床号：1023床 住院号：姓名：许桂军 诊断：脑出血 入院时间：2016-08-28 出院时间2016-09-19
| 时间 | 病史（症状、阳性体征及检查结果） | 治疗方案 | 护理问题 | 护理措施 | 护理评价 |
| 2016-08-31 15:55 | 患者许桂军，男，52岁，已婚，因"右侧肢体偏瘫伴言语不清一小时余"收住ICU，经治疗四天，于 2016-08-31 15:55拟“脑出血”转入我科。既往史：有高血压史2年，最高曾达180/100mmHg，不规则服药，血压控制情况不详，患者无过敏史，无家族史。转入时神志处于嗜睡状态，精神一般，平车推入病房。双侧瞳孔等大等圆D0.25cm，光反射灵敏，左侧肌力5级，右侧上肢肌力1级，右侧下肢肌力2级。疼痛评分为0分，压疮评分为12分，跌倒评分为10分，Autar评分为16分给予高危防血栓措施BL评分为0分需协助全部生活护理。入院生命体征：T:36.4℃ P:62次/分 R:18次/分 BP: 167/87mmHg 辅助检查：头颅CT：左侧基底节区出血 肝功能：总胆红素39.2UMOL/L 尿酸307UMOL/L 葡萄糖4.98MMOL/L 血电解质：血钾3.41MMOL/L 血常规：白细胞13.8*109/L 中性粒细胞百分比84.3% 淋巴细胞比率10.5% | 给予绝对卧床、吸氧、病重、陪护、健康教育、心电监护，告知病情；予甘露醇脱水降颅内压，潘托拉唑护胃，醒脑静开窍醒脑，营养脑细胞、维持水电解质平衡治疗、控制血压、止血等对症治疗。 | 1.潜在并发症：再出血 2.潜在并发症：脑疝 3.生活自理缺陷：偏瘫（绝对卧床）有关 | 休息与活动 1)急性期卧床休息，抬高床头15～30°，减少头部活动。 4）出血及水肿待吸收、生命体征平稳后可逐步抬高床头，行主动与被动功能锻炼。 5）每日口腔护理2次，.探视，减少交叉感染的机会 6）.协助床上进食、大小便及生活护理； 7）协助翻身、拍背Q2H，并由外向内叩背、鼓励咳痰； 8）使用脱水剂，如20%甘露醇静滴时，无特殊禁忌者，速度应快，250ml在30分钟内滴完。甘油果糖250ml在1-1.5小时内滴完，注意有无血尿 | 09-03.患者神志清，双侧瞳孔等大等圆，无呕吐，生命体征正常。 09-07患者可自行用摩尔伦漱口。 |
| 2016-09-01 09：40 | 患者今入院第二天，言语较前利落，右侧肢体无力，无头晕头痛，无畏寒发热，无恶心呕吐，无昏迷，抽搐，食纳少，睡眠欠佳，大便未解，小便正常。查体：神志清，精神一般，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.0MM，对光反射灵敏，颈软，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。心率75次/分，心率齐。予以停病重。 | 现在仍以卧床、吸氧、监测生命体征，控制血压、脱水降颅内压，积极防止并发症等综合治疗措施，患者目前食纳差，密切观察患者病情变化。 | 便秘：与长期卧床有关 | 1.多饮开水，盐水。多食含粗纤维丰富的食物，如芹菜、豆角、白菜等。水果或其他多渣食物如笋类、面粉、麦片等也利于排便。 2.提供隐蔽环境。 3.协助病人采取最佳的排便姿势，以合理地利用重力和腹内压。 4.进行适当的腹部按摩，顺结肠走行方向作环行按摩，刺激肠蠕动，帮助排便。7 5．指导或协助病人正确使用简易通便法，如使用开塞露、甘油栓等。 | 09-05患者排软便一次。 |
| 2016-09-08 | 患者言语较前好转，右侧肢体无力好转，无头晕头痛，无畏寒发热，无呕心呕吐，食纳一般，睡眠欠佳，大便未解，小便正常。复查头颅CT ：脑出血量较前吸收，但水肿较重 | 予以白蛋白输注补充白蛋白、减轻脑水肿，余治疗上仍维持原来方案，密切观察病情变化。 | 知识缺乏：与家属不了解疾病相关知识有关 | 1.向患者及家属讲解疾病的相关知识。 2.鼓励病人提出问题，耐心给予解答。 3.告知病人长期检测血压的重要性，要保持血压稳定。 4.告知病人保持情绪稳定，要戒烟戒酒。 5.可用询问的方式让病人复诉所说的内容。 | 09-10病人已了解疾病相关知识。 |
| 2016-09-14 | 患者言语利落，右侧肢体无力好转，无畏寒发热，复查CT：出血较入院时明显吸收。 | 周边仍有水肿，予以脑蛋白水解物输注减轻脑水肿，并予以甘露醇、呋塞米输注协助诊治。 | 有废用综合征的危险:与右侧肢体活动障碍有关。 | 1.评估患者右侧肢体活动障碍程度。 2.告知病人及家属早起康复的重要性。 3.制定康复计划。 4.不在患肢进行输液。 | 09-15患者在住院期间配合运动训练，未发生关节僵硬，挛缩。 |
| 2016-09-19 | 患者言语利落，右侧肢体无力好转，无恶心、呕吐、无呛咳、声嘶，无昏迷、抽搐，神志清，双侧瞳孔等大等圆直径约2.0MM，对光灵敏，左侧肢体肌力、肌张力正常，右侧下肢肢体肌力3级，上肢肢体肌力2级，肌张力减弱，昨日复查血常规、血电解质基本正常，头颅CT：出血较前明显吸收，且患者病情平稳。 | 安排患者出院 | 1.继续卧床休息半月，加强患肢功能锻炼。 2.低盐低脂糖尿病饮食。 3.定期监测血压、血糖、避免情绪激动、劳累。 4.一月后十病区随访。 | 09-25号进行电话回访，病人一般情况好，无头晕头痛，按时服药。 |
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