药品经营许可证申请表(范本)

《药品经营许可证》（零售）

申  请  表

(范本)

企业名称：    xxxxx 药店                

申办者（签章）：       徐  xx            

地  址：  xx市（县） xx 路xx 号        

企业法定代表人（签字）：                 

企业负责人（签字）：   徐xx             

申请日期：  2013  年   11   月 15    日

福建省食品药品监督管理局制

填  表  说  明

1、本表由申请核发《药品经营许可证》的申请人用原件填写，报药店所在地县（市）食品药品监督管理局和设区市食品药品监督管理局各一份（设区的市食品药品监督管理局同意筹建的只须一份）。

2、隶属单位，指企业直接隶属的部门或单位，无隶属单位的应注明“（无）”。

3、企业法人单位填写法定代表人，删除“企业负责人”字样；非企业法人单位填写企业负责人，删除“法定代表人”字样。

4、向设区的市级食品药品监督管理局报送本表时，必须同时提交下列材料：

（1）核发《许可证》书面申请及对照有关规定的自查报告；

（2）所在地食品药品监督管理局同意筹建通知的原件或复印件；

（3）企业全体人员情况表，并附相关人员的健康证明原件（查验后退回）、复印件；药学从业人员应同时附上相应的资质证明原件（查验后退回）、复印件。

（4）药品经营质量管理制度；

（5）食品药品监督管理部门要求提供的其它材料或证明。

5、本表所列各项内容填写不下时可另附页。

表一

拟开办企业基本情况

企 业 自 查 评 定

零售药店全体人员情况表

填报者：  徐xx              （签章）        填报日期： 2013     年  11    月  15   日