（资料性）
养老机构个人使用康复辅具登记表
养老机构个人使用辅助器具登记表见表C.1。
表C.1 养老机构个人使用康复辅具登记表
| 编号 | 辅具类别 | 辅具名称 | 规格型号 | 单位 | 单价 | 数量 | 使用者姓名 | 使用者床位 | 开始使用日期 | 使用状况 | 备注 |
A
附录B
（资料性）
养老机构康复辅具需求适配评估表
养老机构康复辅具需求适配评估表见表D.1。
表D.1 养老机构康复辅具需求适配评估表
| 机构名称 | 机构性质 | |||||||||||||
| 地址 | 文化程度 | |||||||||||||
| 联系人 | 联系电话 | |||||||||||||
| 入住人数 | 能力完好人数 | 轻度失能人数 | 中度失能人数 | 重度失能人数 | ||||||||||
| 是否分区管理 | □是 □否，如勾选是，请勾选具体分区： □自理者区 □失能者区 □失智者区 | |||||||||||||
| 经费来源 | □自费 □补助 □保险公司或社保支付 □免费 | |||||||||||||
| 需求适配评估报告 | ||||||||||||||
| 序号 | 辅具类别 | 辅具名称 | 型号规格 | 单位 | 单价 | 数量 | 金额 | 备注 | ||||||
| 评估人签名： 年 月 日 | 审核人签名： 年 月 日 | 需求者或监护人签名： 年 月 日 | ||||||||||||
| 1注：请参照《养老机构康复辅助器具配置推荐目录（机构公用版）》类别和品类选项查找所需要的辅具名称。 | ||||||||||||||
B
附录C
（资料性）
养老机构公用康复辅具登记表
养老机构康复辅具需求评估表见表E.1。
表E.1 养老机构公用康复辅具登记表
| 编号 | 辅具类别 | 辅具名称 | 规格型号 | 单位 | 单价 | 数量 | 使用部门 | 开始使用日期 | 使用年限 | 使用状况 | 维修保养情况 | 备注 |
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