| 爆破作业项目名称 | 爆破作业详细地址 | 项目级别 | 属： | ||||||
| 爆破工程技术人员（签 字） | 爆破班长签字 | 爆破员签字 | 安全员签字 | 现场安全监理 | |||||
| 爆破作业时间 | 自 年 月 日 时 分至 时 分 | 记 录 人 | 委托单位现场负责人签字 | ||||||
| 当班爆破作业现场基本情况 | 1、爆破作业中心现场周边情况： | ||||||||
| 2、当班作业现场采用 孔方式，现场炮孔情况：1） 孔 个（孔径： 厘米，孔深： 米 、单孔最大药量： ） 2） 孔 个（孔径： 厘米，孔深： 米 、单孔最大药量： ）。 | |||||||||
| 3、当班现场地质勘探情况（钻孔泥槽情况）： | |||||||||
| 当班爆前准备工作及施爆情况 | 1、安全警戒区域设置情况： | ||||||||
| 2、安全警戒线及标示标牌设置情况： | |||||||||
| 3、爆破现场清理情况： | |||||||||
| 4、安全防护措施情况： | |||||||||
| 5、当班领取炸材情况：炸药 ，电雷管 枚，非电管 枚，导爆索 米， 负责看管人员： | |||||||||
| 6、炸材检测及装填药情况： | |||||||||
| 7、起爆方式： ，起爆信号： ， 安全警戒距离： 米，负责警戒人员： | |||||||||
| 8、起爆次数： 次。第一次起爆时间： 时 分 秒、起爆药量： 、雷管 枚； 第二次起爆时间： 时 分 秒、起爆药量： 、雷管 枚；第三次起爆时间： 时 分 秒、起爆药量： 、雷管 枚；第四次起爆时间： 时 分 秒、起爆药量： g、雷管 枚；第五次起爆时间： 时 分 秒、起爆药量： 、雷管 枚；第六次起爆时间： 时 分 秒、起爆药量： 、雷管 枚。 | |||||||||
| 9、当班使用炸材情况：炸药 ，电雷管 枚，非电管 枚，导爆索 米。 | |||||||||
| 当班爆后检查情况 | 1、现场参与检查人员： | ||||||||
| 2、现场检查发现存在的问题： | |||||||||
| 盲炮处理情况 | |||||||||
| 爆破工程技术人员签 评 | |||||||||
注：1、本记录现场填写，应详细记载爆破作业现场相关情况备查；2、对实行分级管理的爆破工程，爆破工程技术人员必须到现场进行技术指导，并对现场爆破作业情况进行签评；3、此表如不能详细记载的，请另行说明。
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