儿科医疗质量与安全管理

           科室：         

           时间：      年    月

科室质量与安全管理小组工作记录本

第一部分：科室质量与安全管理小组成员组成

第二部分：科室医疗质量与安全管理小组职责

第三部分：科室医疗质量与安全管理制度

第四部分：科室质量与安全管理小组工作计划

第五部分：科室质量与安全管理小组活动记录

第一部分：科室质量与安全管理小组成员组成

1、病案质量管理组：

组长：

成员：

2、医院感染管理组

组长：

成员：

3、临床路径管理组

组长：

成员：

4、药品管理组

组长：

成员：

5、三基三严培训考核管理组

组长：

成员：

6、医疗安全事件管理组

组长：

成员：

第二部分：科室医疗质量与安全管理小组职责

1、科室医疗质量与安全管理小组负责对科室的医疗质量全面管理。

2、科室医疗质量与安全管理小组至少每季度召开一次会议，内容要体现全面、全过程的质量管理。遇特殊情况随时召开，讨论总结本科室的医疗运行情况，对医疗差错、投诉纠纷、医务科所发《医疗质量改进意见书》、重点患者进行分析讨论，发现缺陷，针对所发现的制度和流程上存在的问题，提出改进意见，并在下一次会议中对改进措施的效果进行评价，以做到医疗质量的持续改进。

3、严格做好临床、护理质控工作。认真听取患者对医疗、护理方面的意见及建议。对临床医疗、护理服务过程中不足的地方及时改进。对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性。

第三部分：科室医疗质量与安全管理制度

一、 医疗制度、医疗技术  

 1、重点抓好医疗核心制度的落实。  

首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。  

2、加强医疗质量关键环节的管理。  

3、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。  

4、加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。  

 二、 病历书写   

1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习。   

2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性。  

3.体检的全面性和准确性。   

4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性。   

5.日常病程记录的及时性和完整性。包括上级医生的医疗指示、疑难危重病人的讨论记录、危重抢救病人的抢救记录、重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等。

6.治疗知情同意记录的规范性：包括住院病人72小时内知情同意谈话记录、特殊检查、治疗的知情同意谈话记录、医保患者自费、特殊药品和器械知情同意谈话记录等。    

7.治疗的合理性：特别是抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等。    

8.归档病历是否及时上交，项目是否完整。    

三、 护理及医院感染管理   

1 各班职责落实情况。   

2 基础护理符合率及并发症发生率。   

3 专科护理到位情况。   

4 病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全。   

5 护理文书书写的规范性。   

6 急救药品、器械的管理。   

7 医院感染突发事件应急处理能力。   

8 医院感染散发病历报告落实情况。   

9 清洁、消毒、灭菌执行情况。   

10 手卫生与自身防护落实。   

11 抗菌药物合理使用。   

12 一次性无菌物品是否按规范使用。   

13 多重耐药菌的预防与控制。   

14 医疗废物的管理。   

15 加强医院感染预防与控制的各项工作。

第四部分：科室质量与安全管理小组工作计划

为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成，拟定本年度医疗质量与安全工作计划：

  一、     强化思想认识，持续发展：

  科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每月召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。 

  二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成 

  1、          病床使用率≥93% 

  2、          平均住院日≤4天

  3、          入院三日确诊率≥93% 

  4、          入出院诊断符合率≥96%

  5、          住院危重病人抢救成功率≥91% 

 6、          三基考核合格率＝100%（80/100分）

 7、     门诊病历书写合格率≥90%（90/100分分以上）

  8、     甲级病案率≥95%，无丙级病历 

  9、     医疗设备，仪器完好率≥90% 

 10、     急救仪器，药物完好率＝100% 

 11、     抗菌素使用范围<60%，DDD<40%,药敏>80%,抗菌素使用率<50% 

 12、住院期间纯母乳喂养率≥95%

 13、非医学剖宫产率≤20%

  三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评标准，每月由质控员进行检查，做好总结反馈工作。

  1、参照二级医院评审标准及三好一满意的评审标准，对科室的每月工作情况，认真评分，结果与奖金挂钩。

  2、健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范，项目齐全。医疗组严格执行三级查房制度，入院48小时内主治医师查房，一周内主任查房，术前，术后上级医师查房，重病人随时请上级医师查房，病重自动出院请上级查房，重病人值班医师查房后作好病程记录。加强知情谈话制度管理，非手术病人入院内72小时谈话，手术前、中、后谈话，植入谈话，危重时随时谈，特殊诊疗操作、治疗、用药谈话，输血同意谈话，麻醉前同意谈话；严格执行病例讨论制度、会诊制度、手术审批及手术权度、交制度等。各科每月召开会议，对存在问题分析，整改，持续改进。

  四、认真做好医疗文书书写管理工作 

1、强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组（相关质控人员）监控。科室病历质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查，培养每个质控员的病历质量意识，加深检查者的感性认知，将检查结果及时传达到自己科内，避免同样错误发生，使被检查者引起重视，在第一时间得到反馈意见，实时改时，起到良性循环作用。

2、抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度 

  科室病历质控员每月对病区进行终末病历质量检查，检查存在问题及乙级、丙级病历上报质控办。相关科室的质控人员需及时上报检查结果，如连续不上报的则扣科室当月一定的考核总分，与科室奖金挂钩。促使大家重视并互相督促，避免和减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的。 

  3、落实病历检查制度，突出重点 

 每月检查重点安排如下：

1月份：十四项医疗核心制度的重新学习，重点学习疑难病例讨论制度。

2月份： 对住院>30天的患者，做大查房重点，核查有无评价记录。对缩短平均住院日的各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核查，落实各项措施。

3月份：输血管理制度，包括输血前申请、备血情况、化验项目、申请单书写全面；输血前签署患方输血同意书；合理用血，输血前后的病程分析记录。检查第一季度的各种种讨论病历（疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录）。 

  4月份：检查第一季度的各种讨论病例（疑难、死亡、出院病历讨论记录）。

  5月份：抽查危重病人的上级查房记录，值班医师查房记录，病危通知书，抢救记录等。

      6月份：合理用药，包括抗生素专项治理和用药的情况分析及病情处置等。

  7月份：①谈话制度方面。手术病人术前、术中、术后的谈话制度，植入病例的谈话，非手术病人72小时谈话，患方签字的及时性、特殊检查、特殊治疗前的谈话；病情危重告知；被授权于病案签名的一致。 

  ②第二季度讨论病例（疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录）。

  8月份：①病程记录方面。包括三级查房制度、病程记录记载要求对检查、化验的分析并合理用药、处置等。加强首次病程录的内涵。重点检查鉴别诊断诊疗计划的内容。疑难病历、死亡病历讨论书写的检查。会诊及转诊记录及时性、完整性。

②门诊患儿医治安全的讨论。

 9月份：儿科医疗安全（不良事件）的管理。

10月份：①医嘱制度的再学习；②第三季度病例讨论。

11月份：检查首诊负责制度落实情况与交制度落实情况。

12月份：一年来医疗质量与管理总结，巩固成绩，改正缺点，持续改进。 

五、定期召开质管小组会议，及时反馈，总结。每次检查后及时反馈科主任，病历检查及时反馈书写医师，每月检查的存在问题以季度书面总结报院长，并在每季召开质量管理委员会会议反馈，在会上要求各位把科室存在问题提出大家讨论，提出整改方案，以持续改进。 

第五部分：科室质量与安全管理小组活动记录

科室质量与安全管理小组活动记录

地点：                                主持者：

参加人员（签名）：

                                                       记录者：

本次活动的主要内容：

发现的问题：

改进目标和措施：

效果评价（主要对上月活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：

科室质量与安全管理小组活动记录

地点：                                主持者：

参加人员（签名）：

                                                       记录者：

本次活动的主要内容：

发现的问题：

改进目标和措施：

效果评价（主要对上月活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：

科室质量与安全管理小组活动记录

地点：                                主持者：

参加人员（签名）：

                                                       记录者：

本次活动的主要内容：

发现的问题：

改进目标和措施：

效果评价（主要对上月活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：

科室质量与安全管理小组活动记录

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                                                       记录者：

本次活动的主要内容：

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改进目标和措施：

效果评价（主要对上月活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：

科室质量与安全管理小组活动记录

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                                                       记录者：

本次活动的主要内容：

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科室质量与安全管理小组活动记录

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科室质量与安全管理小组活动记录

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                                                       记录者：

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效果评价（主要对上月活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：

科室质量与安全管理小组活动记录

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本次活动的主要内容：

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改进目标和措施：

效果评价（主要对上月活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：

科室质量与安全管理小组活动记录

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本次活动的主要内容：

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改进目标和措施：

效果评价（主要对上月活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：

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                                                       记录者：

本次活动的主要内容：

发现的问题：

改进目标和措施：

效果评价（主要对上月活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：