名师工作室申请表
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责编：小OO
时间：2025-09-25 07:12:55
名师工作室申请表
附件2淮南市中小学名师工作室成员申报表单位姓名学段学科申报日期淮南市教育局制姓名性别民族政治面貌照片出生年月参加工作时间任教学段学科具有何种教师资格现任专业技术职务及聘任时间现任行政职务及任职时间学历/学位毕业学校及专业工作单位通讯地址联系电话办公手机拟加盟的名师工作室主持人姓名主要学习经历主要工作经历市级以上获奖情况专业发展主要目标个人主要荣誉、成就、贡献和业绩(限500字以内)学校推荐意见（盖章）年月日县(区)教育局意见（盖章）年月日主持人意见（签名）年月日市教育局意见（盖章）年月日注：1
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附件2
淮南市中小学名师工作室成员
申 报 表
单 位
姓 名
学段学科
申报日期
淮南市教育局制
| 姓 名 | | 性别 | | 民族 | | 政治 面貌 | | 照 片 |
| 出生年月 | | 参加工作时间 | |
| 任教学段学科 | | 具有何种 教师资格 | |
| 现任专业技术职务及聘任时间 | | 现任行政职务及 任职时间 | |
| 学历/学位 | | 毕业学校及专业 | |
| 工作单位 | |
| 通讯地址 | | 联系电话 | 办公 | |
| 手机 | |
| 拟加盟的名师 工作室 | | 主持人 姓 名 | |
| 主 要 学 习 经 历 | |
| 主 要 工 作 经 历 | |
| 市级以上 获奖情况 | |
| 专业发展 主要目标 | |
| 个人主要荣誉、成就、贡献和业绩(限500字以内) | |
| | 学校推荐 意见 | （盖章） 年 月 日 |
| | 县(区)教育局意见 | （盖章） 年 月 日 |
| | 主持人 意见 | （签名） 年 月 日 |
| | 市教育局 意见 | （盖章） 年 月 日 |
注：1、表中内容（末页“意见”栏除外）一律用电脑录入，并用A4纸双面打印本表，
一式三份。
2、表内的年、月、日一律用公历和阿拉伯数字。
名师工作室申请表
附件2淮南市中小学名师工作室成员申报表单位姓名学段学科申报日期淮南市教育局制姓名性别民族政治面貌照片出生年月参加工作时间任教学段学科具有何种教师资格现任专业技术职务及聘任时间现任行政职务及任职时间学历/学位毕业学校及专业工作单位通讯地址联系电话办公手机拟加盟的名师工作室主持人姓名主要学习经历主要工作经历市级以上获奖情况专业发展主要目标个人主要荣誉、成就、贡献和业绩(限500字以内)学校推荐意见（盖章）年月日县(区)教育局意见（盖章）年月日主持人意见（签名）年月日市教育局意见（盖章）年月日注：1
