（承包[ ]质报 号）
合同名称： 合同编号：
致（监理机构）：
生产道路 □ 工序/■ 单元工程已按合同要求完成施工，经自检合格，报请贵方复核。
附：□ 工序施工质量评定表
□ 工序施工质量检查、检测记录
■ 生产道路 单元工程施工质量评定表
■ 生产道路 单元工序施工质量检查、检测记录
承 包 人：（现场机构名称及盖章）
质检负责人：（签名）
| 日 期： 年 月 日 | |
| 监理机构意见 | 复核结果： □同意进入下一工序 □不同意进入下一工序 □同意进入下一单元工程 □不同意进入下一单元工程 监理机构（名称及盖章） 监理工程师：（签名） 日期： 年 月 日 |
生产道路（机耕路、田间路）单元工程质量评定表
| 单位工程名称 | 单位工程编号 | ||||
| 分部工程名称 | 分部工程编号 | ||||
| 单元工程名称、部位 | 单元工程编号 | ||||
| 序号 | 工序名称 | 表号 | 工序质量 | ||
| 1 | 土质路基填筑 | 表17-1 | |||
| 2 | 基层和底层铺填 | 表17-2 | |||
| 3 | 砂石面层铺筑 | 表17-3 | |||
| 4 | 混凝土面层铺筑 | 表17-4 | |||
| 5 | |||||
| 施工单位 自评意见 | 各工序施工质量：本单元工程共 个工序，其中合格 个，不合格 个。 单元工程质量评定为： 专职质检员（签字）： 年 月 日 | ||||
| 监理单位 复核意见 | 经复核，各项报验资料符合规定主要工序100%合格，其他工序施工质量检验评定合格率为 %。 单元工程质量核定为： 监理工程师（签字）： 年 月 日 | ||||
（承包[ ]质报 号）
合同名称： 合同编号：
致（监理机构）：
土质路基填筑 ■ 工序/□ 单元工程已按合同要求完成施工，经自检合格，报请贵方复核。
附：■ 土质路基填筑 工序施工质量评定表
■ 土质路基填筑 工序施工质量检查、检测记录
□ 单元工程施工质量评定表
□ 单元工序施工质量检查、检测记录
承 包 人：（现场机构名称及盖章）
质检负责人：（签名）
| 日 期： 年 月 日 | |
| 监理机构意见 | 复核结果： □同意进入下一工序 □不同意进入下一工序 □同意进入下一单元工程 □不同意进入下一单元工程 监理机构（名称及盖章） 监理工程师：（签名） 日期： 年 月 日 |
土质路基填筑工序质量评定表
| 单位工程名称 | 单位工程编号 | |||||||
| 分部工程名称 | 分部工程编号 | |||||||
| 单元工程名称、部位 | 单元工程编号 | |||||||
| 项次 | 检验项目 | 设计值 | 质量标准 （允许偏差/mm） | 检验记录 | 评定 合格率/（%） | |||
| 主 控 项 目 | 1 | 路基处理 | 地表杂物和表土已清除，坑塘已处理，基底压实符合规范和设计要求 | |||||
| 2 | 路基填料 | 符合设计要求 | ||||||
| 3 | 压实质量 | 符合设计和规范要求 | ||||||
| 一 般 项 目 | 1 | 纵断面高程 | -20～+10 | |||||
| 2 | 中线偏位 | 100 | ||||||
| 3 | 宽度 | 不小于设计值 | ||||||
| 4 | 平整度 | 20 | ||||||
| 5 | 横坡 | 设计坡度的±0.5% | ||||||
| 6 | 边坡 | 符合设计要求 | ||||||
| 施工单位 自评意见 | 主控项目检验结果100%合格，一般项目逐项检验点最低合格率为 %，且不合格点未集中分布。 工序工程质量评定为： 专职质检员（签字）： 年 月 日 | |||||||
| 监理单位 复核意见 | 经复核，主控项目检验结果100%合格，一般项目逐项检验点最低合格率为 %，且不合格点未集中分布。 工序工程质量核定为： 监理工程师（签字）： 年 月 日 | |||||||
（承包[ ]质报 号）
合同名称： 合同编号：
致（监理机构）：
基层和底基层铺填 □ 工序/□ 单元工程已按合同要求完成施工，经自检合格，报请贵方复核。
附：■ 基层和底基层铺填 工序施工质量评定表
■ 基层和底基层铺填 工序施工质量检查、检测记录
□ 单元工程施工质量评定表
□ 单元工序施工质量检查、检测记录
承 包 人：（现场机构名称及盖章）
质检负责人：（签名）
| 日 期： 年 月 日 | |
| 监理机构意见 | 复核结果： □同意进入下一工序 □不同意进入下一工序 □同意进入下一单元工程 □不同意进入下一单元工程 监理机构（名称及盖章） 监理工程师：（签名） 日期： 年 月 日 |
基层和底基层铺填工序质量评定表
| 单位工程名称 | 单位工程编号 | ||||||||
| 分部工程名称 | 分部工程编号 | ||||||||
| 单元工程名称、部位 | 单元工程编号 | ||||||||
| 项次 | 检验项目 | 设计值 | 质量标准 （允许偏差/mm） | 检验记录 | 评定 合格率/（%） | ||||
| 主 控 项 目 | 1 | 原材料质量 | 符合设计和规范要求 | ||||||
| 2 | 压实质量 | 符合设计和规范要求 | |||||||
| 3 | 厚度 | 基层 | -15 | ||||||
| 底基层 | -20 | ||||||||
| 一 般 项 目 | 1 | 平整度 | 基层 | 12 | |||||
| 底基层 | 15 | ||||||||
| 2 | 纵断面高程 | 基层 | -15～+5 | ||||||
| 底基层 | -20～+5 | ||||||||
| 3 | 宽度 | 不小于设计值 | |||||||
| 4 | 横坡 | 设计坡度的±0.5% | |||||||
| 施工单位 自评意见 | 主控项目检验结果100%合格，一般项目逐项检验点最低合格率为 %，且不合格点未集中分布。 单元工程质量评定为： 专职质检员（签字）： 年 月 日 | ||||||||
| 监理单位 复核意见 | 经复核，主控项目检验结果100%合格，一般项目逐项检验点最低合格率为 %，且不合格点未集中分布。 单元工程质量核定为： 监理工程师（签字）： 年 月 日 | ||||||||
（承包[ ]质报 号）
合同名称： 合同编号：
致（监理机构）：
砂石面层铺筑 ■ 工序/□ 单元工程已按合同要求完成施工，经自检合格，报请贵方复核。
附：■ 砂石面层铺筑 工序施工质量评定表
■ 砂石面层铺筑 工序施工质量检查、检测记录
□ 单元工程施工质量评定表
□ 单元工序施工质量检查、检测记录
承 包 人：（现场机构名称及盖章）
质检负责人：（签名）
| 日 期： 年 月 日 | |
| 监理机构意见 | 复核结果： □同意进入下一工序 □不同意进入下一工序 □同意进入下一单元工程 □不同意进入下一单元工程 监理机构（名称及盖章） 监理工程师：（签名） 日期： 年 月 日 |
砂石面层铺筑工序质量评定表
| 单位工程名称 | 单位工程编号 | |||||||||
| 分部工程名称 | 分部工程编号 | |||||||||
| 单元工程名称、部位 | 单元工程编号 | |||||||||
| 项次 | 检验项目 | 设计值 | 质量标准 （允许偏差/mm） | 检验记录 | 评定 合格率/（%） | |||||
| 主控 项目 | 1 | 石料、细料铺筑 | 摊铺均匀，表面平整，厚度符合要求 | |||||||
一 般 项 目 | 1 | 路面 | 边线整齐，表面平整密实，无浮石和粗料石集中现象，排水良好 | |||||||
| 2 | 平整度 | 50 | ||||||||
| 3 | 路面宽度 | ±100 | ||||||||
| 4 | 路边排水沟 | 沟底 高程 | 左 | -30～0 | ||||||
| 右 | ||||||||||
| 断面 尺寸 | 左 | 不小于设计 | ||||||||
| 右 | ||||||||||
| 边坡 | 左 | 不陡于设计 | ||||||||
| 右 | ||||||||||
| 施工单位 自评意见 | 主控项目检验结果100%合格，一般项目逐项检验点最低合格率为 %，且不合格点未集中分布。 单元工程质量评定为： 专职质检员（签字）： 年 月 日 | |||||||||
| 监理单位 复核意见 | 经复核，主控项目检验结果100%合格，一般项目逐项检验点最低合格率为 %，且不合格点未集中分布。 单元工程质量核定为： 监理工程师（签字）： 年 月 日 | |||||||||
（承包[ ]质报 号）
合同名称： 合同编号：
致（监理机构）：
混凝土面层铺筑 ■ 工序/□ 单元工程已按合同要求完成施工，经自检合格，报请贵方复核。
附：■ 混凝土面层铺筑 工序施工质量评定表
■ 混凝土面层铺筑 工序施工质量检查、检测记录
□ 单元工程施工质量评定表
□ 单元工序施工质量检查、检测记录
承 包 人：（现场机构名称及盖章）
质检负责人：（签名）
| 日 期： 年 月 日 | |
| 监理机构意见 | 复核结果： □同意进入下一工序 □不同意进入下一工序 □同意进入下一单元工程 □不同意进入下一单元工程 监理机构（名称及盖章） 监理工程师：（签名） 日期： 年 月 日 |
混凝土面层铺筑工序质量评定表
| 单位工程名称 | 单位工程编号 | |||||||
| 分部工程名称 | 分部工程编号 | |||||||
| 单元工程名称、部位 | 单元工程编号 | |||||||
| 项次 | 检验项目 | 设计值 | 质量标准 （允许偏差/mm） | 检验记录 | 评定 合格率/（%） | |||
| 主 控 项目 | 1 | 混凝土强度 | 符合设计要求 | |||||
| 2 | 弯拉强度 | 符合设计要求 | ||||||
| 3 | 厚度 | -10～0 | ||||||
一 般 项 目 | 1 | 平整度 | ≤5 | |||||
| 2 | 相邻块高差 | 3 | ||||||
| 3 | 纵缝、横缝顺直度 | 10 | ||||||
| 4 | 中线偏位 | 20 | ||||||
| 5 | 宽度 | ±20 | ||||||
| 6 | 纵断面高程 | ±15 | ||||||
| 7 | 横坡 | 设计坡度的±0.25% | ||||||
| 8 | 外观 | 脱皮、印痕、裂纹和缺边掉角面积不超过受检面积的0.3% | ||||||
| 施工单位 自评意见 | 主控项目检验结果100%合格，一般项目逐项检验点最低合格率为 %，且不合格点未集中分布。 单元工程质量评定为： 专职质检员（签字）： 年 月 日 | |||||||
| 监理单位 复核意见 | 经复核，主控项目检验结果100%合格，一般项目逐项检验点最低合格率为 %，且不合格点未集中分布。 单元工程质量核定为： 监理工程师（签字）： 年 月 日 | |||||||
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