药理学教学案例

案例1 

某男,24岁.患者因20 min前口服敌敌畏15ml而入院治疗.体检:嗜睡状,大汗淋漓,呕吐数次.全身皮肤湿冷,无肌肉震颤.双侧瞳孔直径2～3 mm,对光反射存在.体温,脉搏,呼吸及血压基本正常.双肺呼吸音粗.化验:WBC14.2×109/L,中性93%.余未见异常.诊断为急性有机磷农药中毒.入院后,用2%碳酸氢钠水洗胃,静脉注射阿托品10 mg/次,共3次.另静注山莨菪碱l0 mg,碘解磷定1g,并给青霉素,庆大霉素及输液治疗后,瞳孔直径为5～6 mm,心率72次/min,律齐,皮肤干燥,颜面微红.不久痊愈出院.

讨论:

(1)对口服有机磷中毒的病人洗胃时应注意哪些问题 

(2)如何正确使用阿托品 

(3)为什么在使用M受体阻断剂时,又给予碘解磷定治疗 

案例2 

某女,45岁.患者上腹绞痛,间歇发作已数年.入院前40天,患者绞痛发作后有持续性钝痛,疼痛剧烈时放射到右肩及腹部,并有恶心,呕吐,腹泻等症状,经某医院诊断为:胆石症,慢性胆囊炎.患者入院前曾因疼痛注射过吗啡,用药后呕吐更加剧烈,疼痛不止,呼吸变慢,腹泻却得到控制.患者来本院后,用抗生素控制症状,并肌内注射度冷丁50 mg,阿托品0.5 mg,每3～4小时一次,并行手术治疗.术后患者伤口疼痛,仍继续用度冷丁50 mg,阿托品0.5 mg,10天后痊愈出院.出院后仍感伤口疼痛,继续注射度冷丁.病人思想上很想用此药,如果一天不注射,则四肢怕冷,情绪不安,手脚发麻,气急,说话含糊,甚至发脾气,不听劝说,一打针就安静舒服.现每天要注射度冷丁4次,每天300～400 mg,晚上还需加服巴比妥类方能安静入睡. 

讨论: 

(1)入院前用吗啡,入院后用度冷丁,根据何在 如此应用是否合适 

(2)患者出院后为什么要继续用度冷丁 

(3)为什么用吗啡后呕吐更剧烈,呼吸变慢,疼痛不止而腹泻却得到控制 

(4)为什么在用度冷丁时伍用阿托品 

案例3 

患者,女,22岁.因心悸,气短,浮肿和尿少而诊断为风湿性心脏瓣膜病伴慢性充血性心功能不全.住院后口服氢氯噻嗪50 mg,一日2次;地高辛0.25 mg,每8小时1次,当总量达到2.25 mg时,心悸气短好转,脉博减慢至70次/min,尿量增多,浮肿开始消退,食欲增加.此后,地高辛0.25 mg,每日1次口服;氢氯噻嗪25 mg,每日2次口服.在改维持量后第4日开始食欲减退,恶心,头痛,失眠;第6日脉博不规则,心律不齐,有早博;心电图示室性早搏,形成二联律.诊断为地高辛中毒.

讨论:

(1)本例地高辛中毒的表现,诱发原因及作用机制.

(2)地高辛中毒应如何预防与治疗 为什么 

案例4 

某男,25岁,职员.肝炎后并发再生障碍性贫血,药物治疗无效,入院后拟作骨髓移植治疗,供髓者为患者胞妹.骨髓移植前一天,给患者作颈静脉切开插管术,插管成功后,导管内注入肝素稀释液5 ml(9125 U)防止凝血.次日晨6时患者鼻衄,9时整护士执行医嘱.再向导管注入肝素原液5 ml(62500 U),上午10时开始移植骨髓,在手术前后又各注入肝素原液5 ml(62500 U).至下午3时,病人头痛,呕吐,随即抽搐,昏迷.鱼精蛋白救治无效死亡,尸检发现:脑膜下弥漫性出血,脑实质出血,脑室出血及心膈面出血.

讨论:

(1)肝素过量致自发性出血的作用机制.

(2)鱼精蛋白救治肝素过量出血的作用机制.

(3)本例在使用肝素治疗的过程中,有哪些可以吸取的教训 

案例5 

患儿,男,10岁,学生.因全身浮肿,蛋白尿和血浆蛋白降低,诊断为单纯性肾病综合征.开始口服强的松20 mg,每日3次,几天后改为口服地塞米松3 mg,每日3次,直到第八周开始改为每日晨8.25 mg一次服,此后未再减量.于第13周患儿突然中断说话,眼睑与面肌抽动,随即意识丧失,全身肌肉痉挛,口唇发绀,口吐白沫,诊断为糖皮质激素诱发癫痫发作,经用地西泮,苯巴比妥及水合氯醛等抗惊厥药及脱水药,45 min后发作停止,神志逐渐恢复.以往无癫痫病史. 

某男,46岁,工人.因发热,心慌,血沉l00 mm/h,诊断为风湿性心肌炎.无高血压及溃疡病史.人院后接受抗风湿治疗,强的松每日30~40 mg口服,用药至第12日,血压上升至150/100 mmHg,用药致第15日,上腹不适,有压痛,第24日发现黑便,第28日大量呕血,血压70/50 mmHg,呈休克状态.被诊断为糖皮质激素诱发高血压和胃溃疡出血.迅速输血1600 ml后,进行剖腹探查,术中发现胃内有大量积血,胃小弯部有溃疡,立即作胃次全切除术.术后停用糖皮质激素,改用其他药物治疗. 

患者,女,34岁,干部.因反复发生的皮肤瘀点,鼻衄和血小板减少,诊断为原发性血小板减少性紫癜.住院后接受强的松治疗,每次l0 mg,每日3次.服药半月后皮肤出血点明显减少,不再流鼻血,血小板数上升至90×109/L.用药至19日突然寒战,高热,咳嗽,呼吸急迫.X线胸片发现:两肺布满大小均匀一致的粟粒状阴影,痰涂片:抗酸杆菌阳性,血沉70 mm/h.诊断为糖皮质激素诱发的急性粟粒型肺结核. 

讨论: 

(1)糖皮质激素为何能诱发癫痫发作,高血压,胃溃疡出血及粟粒型肺结核等不良反应 分别加以说明. 

(2)应用糖皮质激素应注意哪些问题 

案例6 

某女,44岁.患者13年前因心跳,气促,浮肿,诊断为风湿性心脏病,二间瓣狭窄.此后多次复发,均用药物控制,也曾多次使用青霉素,未出现过敏反应.来诊时做青霉素皮试阴性,但肌注120 万U后出现头晕,面色苍白,旋即晕倒,昏迷,脉博消失,心跳停止,瞳孔散大,直径7 mm. 

诊断:青霉素过敏性休克.治疗:立即作胸外心脏按压及人工呼吸,同时皮下注射肾上腺素l mg.5 min后,患者仍无心跳,呼吸,血压.又静脉注射5%碳酸氢钠50 ml, 地塞米松5 mg; 并冰敷头部;再静滴10% GS 500 ml加地塞米松l0 mg,ATP 40 mg,CoA 50 U.10 min后出现心跳,70次/min,呼吸20次/min,血压升到16/10.7 kPa.静注呋塞米40 mg,35 min后心率133次/min,血压10/6.7 kPa.患者仍昏迷,瞳孔缩小,尿600 ml,心电图示房颤.静注毛花苷丙0.2 mg,静注地西泮15 mg,肌注异丙嗪和氯丙嗪各25 mg.3个半小时后,患者心率118次/ min,血压100/60 mmHg,两肺有湿罗音,口吐泡沫痰.给静滴25% GS250 ml加酚妥拉明20 mg.1 h后肺部罗音减少.翌日晨6时,患者清醒,能讲话,但不切题,尿两次量1000 ml.此时距发生休克已13 h,患者基本脱离危险,又静滴庆大霉素24 万U.患者心率104次/min,呼吸30次/min,血压120/80mmHg.住院10天出院. 

讨论: 

(1)怎样预防青霉素过敏性休克的发生 

(2)一旦发生青霉素过敏性休克,应如何抢救 

案例7 

患者,男,5岁.20日前开始腹泻,每日4～6次,为稀便带有粘液血性分泌物,无发热,腹痛,无明显里急后重.五日后出现发热,体温39.4℃,在某医院诊断为"急性菌痢".先后应用了多种抗菌药物:土霉素,甲氧苄啶,庆大霉素,氨苄西林,头孢唑啉等,症状不见好转反而加剧,持续高热,腹泻频繁,为粘液性血便,故转院.体检:体温38℃,脉博129次/min,血压110/70 mmHg,腹膨隆,叩鼓音,肝肋下1cm.大便常规:WBC(+++),RBC(++),有少量真菌孢子.入院后第3日发现大便时解出灰白色膜状物,病理报告为坏死组织及纤维蛋白渗出物,符合伪膜性肠炎.粪便培养报告:有难辨梭状芽胞杆菌生长.诊断为伪膜性肠炎.

讨论:

(1)使用多种抗菌素药物后病情为何反而加重 为何引起伪膜性肠炎 

(2)本例应采用哪些治疗措施 并说明用药的理论依据.

(3)二重感染如何预防 

案例8

李××,男,7岁.因发热伴呕吐一天,昏迷两小时来医院急诊.

体检 体温39.5℃,神智不清,颈有明显抵抗感.心,肺(—),腹软,肝脾未触及.提腿实验(克氏症)阳性.

化验 白细胞21000/㎜3,中性白细胞90%,淋巴细胞10%,脑脊液:浑浊,蛋白定性实验(+++),白细胞5700/㎜3.

诊断 流行性脑脊髓膜炎(流脑).

思考题

1,本病例应首选何药 宜采用何种制剂 在应用中应注意什么 

2,经首选药物治疗24小时症状未见好转,脑脊液亦无明显变化,应考虑什么 如何处理 何种抗生素治疗流脑时,必须采用大剂量静滴 应选用何种制剂 应注意什么 

案例9 

王××,女,30岁,农民.因发热,咳嗽4天,咳血一天入院.

5天前受凉后感头痛,乏力,腰痛,当晚畏寒,发热,出冷汗,伴有咳嗽,少许粘痰;次日被乡卫生院诊为"上感但咳嗽逐日加剧,痰中带鲜血(红色血),并有右下胸部疼痛.

体检 体温40.5℃,脉搏120次/分,呼吸50次/分,急性病容,鼻翼随呼吸扇动,口唇发绀.右胸肩胛部叩诊浊音,语颤增强,可听到管样呼吸音及中,细湿啰音,心界不扩大,无杂音,腹软,肝肋下4厘米,质软,脾未扪及.

化验 白细胞计数12,200/㎜3,中性白细胞93%,淋巴细胞7%;尿黄色微浊,蛋白(++),白细胞2～4/高倍镜,上皮细胞(+),偶见成堆脓细胞.

X线胸片显示双肺有多数不对称的侵润性病灶,伴有胸膜病变,痰培养为金黄色葡萄球菌.

诊断 金黄色葡萄球菌败血症合并金黄色葡萄球菌肺炎.

思考题

1,对金黄色葡萄球菌敏感的抗菌药物有哪些 

2,本病例首选何药 理由何在 若无效怎么办 

3,本病例是否需联合应用抗生素 如何联用能产生协同作用,为什么 

4,本病例是否可用糖皮质激素 如何使用 

案例10

金××,女,5岁.因发热腹泻脓血便一天,两天前发烧,先有脐周腹痛,后伴腹泻,为脓血便,7～8次/日,有明显里急后重.

体检 体温38.5℃,脉率100次/分,血压100/65毫米汞柱,一般情况尚好,无明显失水现象,心肺无特殊,腹平软,脐下及右下腹有压痛,其他检查无异常现象.

化验 大便冻状,镜下脓球(+++),红细胞(+),大便经培养,痢疾杆菌生长.

诊断 急性细菌性痢疾.

思考题

1,治疗细菌性痢疾有些什么药物 

2,本病例如何选药 为什么 

案例11

吴××,女,32岁,工人.一月前起发热,腰痛,尿意频急.曾于卫生所治疗后见好转.近日有畏寒,发热,寒战,周身酸痛,伴小便短频而入院.

体检 体温39.5℃,胸部皮肤及口腔粘膜有大小不一的出血点,肝脾可触及,心,肺无异常.腰后左右两侧有叩痛.

化验 血红蛋白10g,白细胞13000/mm3,中性粒细胞88%,淋巴细胞10%,嗜酸性粒细胞2%;尿红细胞(++),脓球(+),尿培养:大肠杆菌阳性;血培养:大肠杆菌阳性.

诊断 大肠杆菌性肾盂肾炎继发败血症.

思考题

1.本病例可选用哪些抗菌药物治疗 

2.药物治疗过程中应注意哪些问题 

案例12 

刘××,男,25岁.因发热,咳嗽,右胸痛9天入院.入院前9天开始发热,38.5℃,伴有畏寒,干咳,咳少许白色粘痰,并感右侧胸痛,呈针刺样,呼吸,咳嗽时加剧,三天后胸痛逐渐减轻,但热不退.体温在38～38.5℃,入院前两天上升至39℃以上.

体检 体温39.2℃,急性面容,心界不扩大,听诊无特殊,右下肺叩诊浊音,语颤减低,听诊呼吸音低,未闻及罗音及管状呼吸音,腹软,肝脾未扪及.

化验 白细胞计数9200/ mm3,中性粒细胞68%,淋巴细胞32%,血沉1小时40mm.

X胸部透视 见右下肺大片模糊影.

诊断 结核性渗出性胸膜炎.

思考题

1.本病例可选用哪些抗结核病药 它们的特点是什么 

2.本病例应用药多长时间 是否也要象其他结核病(肺结核)一样,一定要用数月,数年药物治疗 

3.本病例是否要联合用药 为什么 

4.本病例是否用糖皮质激素治疗 若用,其目的何在 

案例13 

患者XXX,男,25岁,春季入院.主诉:无明诱因高热1天,晕厥5 min.

现病史:1天前无明诱因出现高热,头痛,呕吐,腰痛,无尿.1 h前上厕所时突然昏倒,意识丧失约5 min,无抽搐.发病以来无咽痛,咳嗽,大便正常,来我院就诊,以"流行性脑脊髓膜炎"收入院.

患者入院后精神,食欲差,二便正常,睡眠尚可,体重无明显改变.

既往史:既往身体健康,近半年在外打工.

体格检查:体温41℃,脉搏108次/min,呼吸26次/min,血压测不到.神志清楚,精神差,急性热病面容,咽充血,双侧扁桃体不大.全身皮肤可见散在瘀斑,以四肢明显.球结膜充血,出血,无水肿.浅表淋巴结无肿大.颈软,克氏征及布氏征均阴性.心肺正常,腹软无压痛,肝脾肋下未及,肝区及双肾区无叩击痛,双下肢无水肿.

辅助检查:血常规:红细胞550 万/mm3,血红蛋白15.5 g/dl,白细胞13 400/ mm3,中性90%,淋巴l.28%,血小板7.8万/mm3.尿常规:尿蛋白3+,颗粒管型0～1/HP.肾功能:血清尿素氮:15.12 mmol/L,内生肌酐清除率:138 mol/L.肝功能:谷丙转氨酶95 U/L,谷草转氨酶188 U/L.凝血功能:凝血酶原时间:26.6 s,3P试验阳性.骨髓为感染性骨髓象.血培养有脑膜炎奈瑟菌生长.EHF-IgM–,胸片正常,大便常规正常及大便培养阴性.

诊断:流行性脑脊髓膜炎

讨论要点:请给出处理原则与用药方案.

1,本病例应选用何药 宜采用何种制剂 具体用法如何 在应用中应注意什么 

2,经首选药物治疗24小时症状未见好转,脑脊液亦无明显变化,应考虑什么 可选用其它哪些药物 

案例14 

患者XXX,女,60岁,夏季入院.主诉:进食不洁食物后解冻状便10余次.

现病史:1天前因进食不洁食物后畏寒,发热,腹痛,腹泻,大便共10余次,量少,开始为黄色稀便,后为红白冻子便,伴肛门坠胀,大便不畅感,无恶心,呕吐.来我院就诊,以"急性细菌性痢疾"收入院.

患者入院后精神,食欲欠佳,小便正常,大便2次,红白冻状,睡眠尚可,体重无明显改变.

既往史:既往身体健康.

体格检查:体温38.5℃,脉搏90次/min,呼吸20次/min,血压110/70 mmHg.神志清楚,精神稍差,皮肤弹性尚好,眼眶无凹陷.心肺正常.腹软,肝脾肋下未及,左下腹压痛,无反跳痛,肠鸣音活跃.

辅助检查:血常规:红细胞:390万/mm3,血红蛋白 11.2 g/dl,白细胞 17 900/mm3,中性 91%,淋巴 9%.大便常规白细胞3+,红细胞2+,巨噬细胞少许.大便细菌培养有福氏志贺菌生长.

诊断:急性细菌性痢疾

讨论要点:请给出处理原则与用药方案.

1,治疗细菌性痢疾可选用哪些药物治疗 

2,本病例疗程应为多久 

案例15 

患者XXX,女,30岁农民.主诉:发热,咳嗽4天,咳血1天入院.

现病史:5天前因受凉后感头痛,乏力,腰痛,当晚畏寒,发热,出冷汗,伴有咳嗽,少许粘痰;但次日被乡卫生院诊为上感,但咳嗽逐日加剧,痰中带血(红色),并有右下胸部疼痛.既往健康.

体格检查:体温40.5℃,脉搏120次/min,呼吸50次/min,急性病容,鼻翼随呼吸扇动,口唇发绀.右胸肩胛部叩诊浊音,语颤增强,可听到管状呼吸音及中细湿罗音,心界不扩大,无杂音,腹软,肝肋下4厘米,质软,脾未扪及. 辅助检查:血常规:白细胞 12200 /mm3,中性93%,淋巴 7%,尿黄色微浊,蛋白(++)白细胞2-4/高倍镜,上皮细胞(+),偶见成堆脓细胞.

X线胸片显示有双肺有多数不对称的浸润性病灶,伴有胸膜病变,血细菌培养为金黄色葡萄球菌.

诊断:金黄色葡萄球菌败血症合并金黄色葡萄球菌肺炎.

讨论要点:请给出处理原则与用药方案.

1,对金黄色葡萄球菌敏感的抗菌药物有哪些 

2,本病例首选何药 若无效怎么办 

3,本病例是否需要联合应用抗生素 如何联用能产生协同 同为什么 

4,本病例是否可用糖皮质激素 如何使用 

案例16

患者XXX,女,23岁,公共汽车司机.主诉:劳累半月后反复咯血3天伴疲乏.

现病史:患者近半月来常感劳累,疲乏,时有夜间盗汗,食欲下降,未加以注意,仍照常上班.3天前下夜班后,感胸部闷痒,咳嗽,咯血,为整口鲜血,咳10余口,约10 ml.自觉无发热.到某诊所就医,静脉点滴止血敏治疗2天,仍间断咯血,咳少量白粘痰液.来我院就诊,以"右下叶背段浸润型肺结核"收入院.

患者入院后精神,食欲欠佳,二便正常,睡眠尚可,体重无进行性减轻.

既往史:对酒精过敏.

体格检查:体温37.4℃,脉搏90次/min,呼吸20次/min,血压110/70mmHg.神志清楚,自动体位,全身浅表淋巴结未触及.右下肺背部可闻及少量湿啰音.心率90次/min,律齐.腹软,肝脾肋下未触及,四肢及脊柱正常. 

辅助检查:血常规正常.血沉35 mm/h.痰涂片查抗酸杆菌阳性.后前位胸片示右中肺野斑片状密度增高影,其间可见透光区.右侧位片示病灶位于右下叶背段,可见空洞.

诊断:右下叶背段浸润型肺结核.

讨论要点:请给出处理原则与用药方案.

1,本病例可选用哪些抗结核药,他们的特点是什么 

2,本病例应用药多长时间 

3,本病例是否要联合用药 为什么 

案例17 

患者XXX,女,23岁,公共汽车司机.主诉:劳累半月后反复咯血3天伴疲乏.

现病史:患者近半月来常感劳累,疲乏,时有夜间盗汗,食欲下降,未加以注意,仍照常上班.3天前下夜班后,感胸部闷痒,咳嗽,咯血,为整口鲜血,咳10余口,约10 ml.自觉无发热.到某诊所就医,静脉点滴止血敏治疗2天,仍间断咯血,咳少量白粘痰液.来我院就诊,以"右下叶背段浸润型肺结核"收入院.

患者入院后精神,食欲欠佳,二便正常,睡眠尚可,体重无进行性减轻.

既往史:对酒精过敏.

体格检查:体温37.4℃,脉搏90次/min,呼吸20次/min,血压110/70mmHg.神志清楚,自动体位,全身浅表淋巴结未触及.右下肺背部可闻及少量湿啰音.心率90次/min,律齐.腹软,肝脾肋下未触及,四肢及脊柱正常. 

辅助检查:血常规正常.血沉35 mm/h.痰涂片查抗酸杆菌阳性.后前位胸片示右中肺野斑片状密度增高影,其间可见透光区.右侧位片示病灶位于右下叶背段,可见空洞.

诊断:右下叶背段浸润型肺结核.

讨论要点:请给出处理原则与用药方案.

1.本病例可选用哪些抗结核药,他们的特点是什么 

2.本病例应用药多长时间 

3.本病例是否要联合用药 为什么 

案例18 

患者XXX,男,25岁,春季入院.主诉:无明诱因高热1天,晕厥5 min.

现病史:1天前无明诱因出现高热,头痛,呕吐,腰痛,无尿.1 h前上厕所时突然昏倒,意识丧失约5 min,无抽搐.发病以来无咽痛,咳嗽,大便正常,来我院就诊,以"流行性脑脊髓膜炎"收入院.

患者入院后精神,食欲差,二便正常,睡眠尚可,体重无明显改变.

既往史:既往身体健康,近半年在外打工.

体格检查:体温41℃,脉搏108次/min,呼吸26次/min,血压测不到.神志清楚,精神差,急性热病面容,咽充血,双侧扁桃体不大.全身皮肤可见散在瘀斑,以四肢明显.球结膜充血,出血,无水肿.浅表淋巴结无肿大.颈软,克氏征及布氏征均阴性.心肺正常,腹软无压痛,肝脾肋下未及,肝区及双肾区无叩击痛,双下肢无水肿.

辅助检查:血常规:红细胞550 万/mm3,血红蛋白15.5 g/dl,白细胞13 400/ mm3,中性90%,淋巴l.28%,血小板7.8万/mm3.尿常规:尿蛋白3+,颗粒管型0~1/HP.肾功能:血清尿素氮:15.12 mmol/L,内生肌酐清除率:138 mol/L.肝功能:谷丙转氨酶95 U/L,谷草转氨酶188 U/L.凝血功能:凝血酶原时间:26.6 s,3P试验阳性.骨髓为感染性骨髓象.血培养有脑膜炎奈瑟菌生长.EHF-IgM–,胸片正常,大便常规正常及大便培养阴性.

诊断:流行性脑脊髓膜炎

讨论要点:请给出处理原则与用药方案.

1,本病例应选用何药 宜采用何种制剂 具体用法如何 在应用中应注意什么 

2,经首选药物治疗24小时症状未见好转,脑脊液亦无明显变化,应考虑什么 可选用其它哪些药物 

案例19

患者XXX,女,60岁,夏季入院.主诉:进食不洁食物后解冻状便10余次.

现病史:1天前因进食不洁食物后畏寒,发热,腹痛,腹泻,大便共10余次,量少,开始为黄色稀便,后为红白冻子便,伴肛门坠胀,大便不畅感,无恶心,呕吐.来我院就诊,以"急性细菌性痢疾"收入院.

患者入院后精神,食欲欠佳,小便正常,大便2次,红白冻状,睡眠尚可,体重无明显改变.既往身体健康.

体格检查:体温38.5℃,脉搏90次/min,呼吸20次/min,血压110/70 mmHg.神志清楚,精神稍差,皮肤弹性尚好,眼眶无凹陷.心肺正常.腹软,肝脾肋下未及,左下腹压痛,无反跳痛,肠鸣音活跃.

辅助检查:血常规:红细胞:390万/mm3,血红蛋白 11.2 g/dl,白细胞 17 900/mm3,中性 91%,淋巴 9%.大便常规白细胞3+,红细胞2+,巨噬细胞少许.大便细菌培养有福氏志贺菌生长.

诊断:急性细菌性痢疾

讨论要点:请给出处理原则与用药方案.

1,治疗细菌性痢疾可选用哪些药物治疗 

2,本病例疗程应为多久 

案例20 

患者XXX,男,22岁.主诉:间断性持续畏寒,寒战,高热3天.

现病史:3天前因受凉后感头痛,发热,最高体温39.6℃,热前畏寒,寒战,高热持续3 h后未用退热药自行退热,伴出汗多.退热后精神,食欲好,隔一天后又畏寒,症状同前.3个月前有类似发病史,未经治疗10天后自愈.来我院就诊,以"疟疾(间日疟)"收入院.患者入院后精神尚可,食欲欠佳,二便正常,睡眠尚可,体重无明显改变.既往史:既往健康.

体格检查:体温39.7℃,脉搏108次/min,呼吸18次/min,血压120/70 mmHg.神志清楚,贫血貌,皮肤,巩膜无黄染,皮肤无出血点,皮疹,浅表淋巴结无肿大.咽轻度充血,扁桃体不大.双肺呼吸音清晰,心率108次/min,律齐.腹软,右上腹轻压痛,肝右肋下l cm,质软,脾左肋下3 cm,质中等.

辅助检查:血常规:红细胞 328万/mm3,血红蛋白 9.8 g/dl,白细胞 3 600 /mm3,中性60%,淋巴 23%,单核 15%,酸性 2%, 血小板10万/mm3.血液涂片未找到疟原虫,骨髓穿刺涂片找到疟原虫,经鉴定为间日疟原虫.肝功能:谷丙转氨酶 72 U/L,谷草转氨酶 48 U/L.肥达反应H 1 : 80 +,O 1 : 20 +.胸片及尿常规正常,血细菌培养阴性.

诊断:疟疾(间日疟).

讨论要点:请给出处理原则与用药方案.

1.能控制疟疾症状的药物有哪些 各有何特点 

2.本病例是否要联合应用抗疟药 为什么 

案例21 

患者XXX,女,30岁农民.主诉:发热,咳嗽4天,咳血1天入院.

现病史:5天前因受凉后感头痛,乏力,腰痛,当晚畏寒,发热,出冷汗,伴有咳嗽,少许粘痰;但次日被乡卫生院诊为上感,但咳嗽逐日加剧,痰中带血(红色),并有右下胸部疼痛.既往史:既往健康.

体格检查:体温40.5℃,脉搏120次/min,呼吸50次/min,急性病容,鼻翼随呼吸扇动,口唇发绀.右胸肩胛部叩诊浊音,语颤增强,可听到管状呼吸音及中细湿罗音,心界不扩大,无杂音,腹软,肝肋下4厘米,质软,脾未扪及. 辅助检查:血常规:白细胞 12 200 /mm3,中性93%,淋巴 7%,尿黄色微浊,蛋白(++)白细胞2-4/高倍镜,上皮细胞(+),偶见成堆脓细胞.

X线胸片显示有双肺有多数不对称的浸润性病灶,伴有胸膜病变,血细菌培养为金黄色葡萄球菌.

诊断:金黄色葡萄球菌败血症合并金黄色葡萄球菌肺炎.

讨论要点:请给出处理原则与用药方案.

1,对金黄色葡萄球菌敏感的抗菌药物有哪些 

2,本病例首选何药 诺无效怎么办 

3,本病例是否需要联合应用抗生素 如何联用能产生协同 同为什么 

4,本病例是否可用糖皮质激素 如何使用

【摘要】　药理学作为连接医学与药学、基础医学与临床医学的桥梁学科,具备适合应用案例教学法的特点,本课题根据教学目的收集、整理典型案例,精心设计案例教学过程,并在药理学课程中的部分章节进行实施,通过教学调查问卷分析,探讨了案例教学在药理学教学中的地位和作用。

【关键词】　药理学　案例教学　　

药理学是一门联系医学与药学、基础医学与临床医学的桥梁学科。随着现代科学技术和相关学科的发展,药理学的教学内容更新迅速,传统教学模式以“教师中心”与“课本中心”的课堂“填鸭式”的讲授,难以调动学生的积极性,其重概念定义、理论体系,轻方法策略和实践工作的弊端在现时药理学教学中日趋明显。为适应新世纪医学人才培养的需求,我们药理学教研室在教学方法及手段等方面进行了教学改革。案例教学法(case method)又称“苏格拉底式教学法”(So- cratic method),是一种起源于美国的研究型学习模式,在实践性和应用性较强的学科中被广泛运用[1]。

在案例教学模式教学中,教师在课堂上可以根据教学目的,以典型案例为基本教学素材,将学生引入特定情境中,通过对实际案例的分析讨论,引导学生理解和掌握理论知识。它能有效地激发学生的学习兴趣,培养学生主动学习的能力,使学生的创造潜能和综合实践能力得到开发。药理学与临床知识密切相关的特点决定其非常适合于案例教学法的推广和运用,所以我们在2006 级本科生药理学理论课部分章节进行了案例教学法的尝试。 案例教学模式在药理学教学中的运用

实施过程收集并选编典型案例　案例的质量对案例教学模式的教学效果有着最直接的影响,所以我们精选学院附属医院的实际医疗案例以及国内外药理学教材中的案例建立药理学案例分析库,根据教学大纲的要求进行有针对性的选编,力图做到使案例典型新颖、客观生动、难易适中、内容精练。在案例的表现形式上以影像图片、Flash动画、CAI课件等再现案例实际情景,调动学生对案例资料进行深入、细致的分析。规划教学进程　教学进程大体包括案例引言,案例情景再现,药理学基础知识讲解,案例的分析、讨论以及教师的归纳和总结。在根据不同章节的具体情况、合理分配各教学进程所用的时间的同时,也考虑学生的人数以及参与程度。

精心设计问题　问题的设计是案例教学的重要方面, 也是保证案例教学能否顺利进行并达到预期效果的关键。问题设计的优劣对学生能否充分利用案例,深刻理解案例,掌握其重点、难点,有机结合基础和临床,激发学生学习兴趣等都有直接的影响。在设计问题时,尽量做到目的明确,难度适中并注意学科之间的纵横联系。以10人左右为一组进行分组讨论,每组推荐一名同学代表本组发言,其他同学可以进行必要的补充。在讨论过程中指导教师应尊重学生的主观能动性,出现不同观点或者进行辩论时,可对积极的方面给予肯定,教师不直接表明表露自己的观点,而是根据讨论内容的方向和深度加以正确的引导,充分调动学生积极性,培养团队精神,提高案例教学的效果。

案例教学法在药理学教学中的应用探索

发表日期：2009年10月28日 编辑：fuli 有186位读者读过此文 

拾以萍  （江苏省徐州医药高等职业学校，江苏 徐州  221116）

【摘要】 21世纪是生命科学高速发展的时代，急需大批素质高、创新意识强的医药人才。针对传统教学法中存在的教师满堂灌，学生学习缺乏积极性，教学效果不显著等问题，笔者在药理学的理论教学中对案例教学法进行了探索实践，并对该教学方法实施过程中存在的问题进行了分析。

【关键词】 案例教学；课程改革；探索；实践

【abstract】 The 21st century is the era of life sciences which is develop rapidly and in need of a large number of medical professionals with high-quality and a strong sense of innovative. Exist in the traditional teaching methods of teachers speaked  all the teaching, a lack of learning motivation of students and  the teaching  effect was not significant, the author tried to practice the Case-based learning in pharmacology teaching,and analysed  the problems I faced in the process.

【key words】Case-based learning; curriculum reform ;Exploration; Practice

以抛锚式教学为代表的建构主义教育理念，强调学习是一个主动建构的过程，要以学生作为教学活动的中心。在整个教学过程中，教师只是教学过程的组织者、指导者，意义建构的帮助者、促进者【1】。在大力推进课程改革的今天，这种理念的提出和推广在我国乃至世界都具有广泛的影响力。笔者结合以抛锚式教学为代表的建构主义教学理论的基本思想，在药理学理论教学中探索尝试了案例教学法，取得了良好的教学效果，同时也对该教学法中存在的问题进行了分析。

1 案例教学法的探索与实践

1.1  研究背景

药理学作为基础医学与临床医学之间、药学与医学之间的桥梁学科，其教学目的和学习任务是为临床合理用药提供科学依据【2】。医药类专业的学生将来大部分都要面向临床实践，因此，结合典型病例，实施案例教学，可以改变原有的注入式教学方法，使学生仿佛身临其境，自觉去思考各种问题的处理原则及方法，从而可以提高学生的学习积极性，增强直面教学实践的本领，培养学生的学习能力和创造性思维【3】。

1.2 实施过程

根据教学内容的性质，笔者精心选择了一些经典案例，通过以下三种手段实施案例教学。

1.2.1       通过多媒体播放视频

利用网络，课前精心搜寻下载一些共享视频。在实施案例教学法之前，给学生简要介绍一下相关的临床知识，然后根据课程标准对相关知识的要求，有目的的从所选择的视频中提取若干问题，列在黑板上。接着利用二十分钟左右的时间给学生播放视频，让学生带着问题观看。播放结束后，随机提问学生回答问题。其他学生可以根据该生的回答，自愿补充和完善。最后，教师根据学生们的理解情况进行修正、归纳、点评。例如在“抗癫痫药物”的教学中，学生可以通过视频观察到癫痫的发病原因和各类癫痫的症状，兴趣大大提高，自然会积极的思考回答问题，而教师要做的只是有针对性的总结。很显然，这种教学方法的实施，充分体现了学生作为教学活动的中心，教师只是教学过程的指导者的思想，这是当今课程改革及其推崇的理念。在这里值得提醒的是，教师在备课时一定要根据课程标准仔细研究视频，只有这样，提出的问题才有质量，教学效果才得以保证。

1.2.2       模拟医院情景

根据班级人数将学生分成若干小组，学生也可以自由组合。每个小组团结协作，根据所学的知识，通过查找资料，“自编、自导、自演”一段病人寻医的场景。大概内容为：“病人”说出自己的不适，“医生”给出治疗方案。“家属”咨询发病原因和用药理由、药理作用、不良反应以及用药注意事项。例如普通感冒，因为每个人都经历过，所以症状很容易表演，学生对于常用药物也有所了解，再通过查阅资料得出药理作用、用药方案及注意事项，这样就基本能涵盖该章节中所有需要掌握的知识。此外，由于药理学涉及的知识较多，每个学生掌握知识的情况也不同，通过这种方式几个学生组成了一个密不可分的整体，他们之间可以相互协作、取长补短。这种模拟场景的形式，使课堂从以教师为主转变为以学生为主，而且学习过程就是演出的过程，在学生表现欲望较强的今天，倍受欢迎。

1.2.3       处方分析

6-8个学生自由组成一个小组，每小组学生通过查阅资料，搜集并选择一个处方，通过讨论对该处方进行分析，形成一份分析报告，在规定的时间内（两周为宜）上交给教师。然后由教师随机把处方（不包括分析报告）分给其他小组，给他们两节课的时间，对该处方进行讨论分析，下次课时每组派代表到讲台进行阐述，给出处方的小组成员则担任考官，对其他同学的分析进行点评。这样每个学生都可以体会到作为“考官”或者说“教师”的成就感，所以积极性也较高。

2  案例教学法的效果评价

2.1  利于提升教师的教学水平，提高综合素质

案例教学法对教师的知识结构、教学能力、课堂组织能力都提出了较高的要求。既要求教师具备丰富的教学经验，又要求教师具有渊博的药理理论和实践知识，并能融会贯通；既要求教师不断地更新教学内容，补充教案，又要求教师更加重视实践，对教学中学生常出现的问题保持高度敏感，不断地从实践中求索适宜教学的案例。采用案例教学可调动教师参与教学改革的积极性，从而使教学活动始终处于活跃进取的状态，不断提高教学水平。

2.2利于提高学生分析解决问题的能力，增强创新意识

案例教学法能使学生对案例进行理论联系实际的思考、分析和研究，学生通过阅读、讨论可以进行一系列创造性和批判性的思维活动，充分体现了学生在学习中的主体地位［4］。在整个学习过程中，绝大多数学生表现出浓厚的兴趣，反映药理学的学习由过去的枯燥乏味的理论灌输转变为团结协作、主动探索知识的过程。这样不但使学生加深了对理论知识的理解并能融会贯通，而且培养了创新意识，增强了自信心。

3  案例教学法在实施过程中面临的问题

案例教学法固然有很多优点，但在具体实施过程中，也存在一些局限性，主要体现在：

3.1  师生思想认识有待提高

    受传统教学方法的影响，教师的教学思路已形成某种定式，学生也已经习惯了“填鸭式”的课堂教学方法。案例教学法的实施，必将需要教师课前花费大量的时间去做充足的准备，同时要求学生投入较多的精力去查阅资料、讨论交流，自己寻找答案。不论是教师还是学生，或多或少的都会产生一些畏难情绪。所以，要想使案例教学法得以全面顺利的实施，必须转变师生的思想认识，且在具体实践过程中，使师生双方真正能感觉到获益匪浅。这将是一个长期过程。

3.2 对师资要求较高  

案例教学法既要求教师非常熟悉案例所涉及的理论和临床知识，又要善于归纳总结，更要具有能控制现场局势的组织协调能力。尤其是组织协调能力，案例教学中可能出现各种意想不到的情况，比如学生的发言内容与教师事先的设想大相径庭，又如讨论出现冷场等，这些都需要教师有良好的组织能力，能够及时控制局势，否则就会导致案例教学的失败。

3.3  学时不足、教学设备有限  

案例教学法要求学生有足够的时间查找资料、相互交流，这对于课程安排较满的职业学校学生来说，耗时较长无疑会增加他们的负担。除此之外，案例教学法需要向学生提供便利的网上资源和丰富的参考资料，而大部分学校都存在资源相对不足的情况。所以案例教学法只能在部分教学内容中应用。

总之，在药理学的理论教学中实施案例教学法，是适应当今课程改革大潮的需要，它的推广应用将为国家培育出一批综合素质高、学习实践能力强的技能型人才。我们应当在案例教学法的探索实践过程中，不畏困难，大胆创新，从而将这种教学方法在药理学的理论教学中进一步完善、推广。

参考文献

［1］王玲，孙平，杜智敏，等.药理学教学中以病例为中心教学方法的实践与探索［J］,中华医学教育杂志，2006，26（5）：56-57.

［2］王迎新，于天贵,药理学［M］,人民卫生出版社，2003，1-2

［3］王东霞，白乐田，肖彦文。 案例教学法在医学临床教学中的应用［J］医学高等专科学校学报，1999,27（4）：98-99

［4］杨朔眉。护理教学中学生批判性思维能力的培养［J］. 中华护理杂志，2002，37（3）：211-212