兽药GSP检查验收申请表

申请单位（盖章）：                           

法定代表人签名：                            

检查验收范围：                              

联    系  人：                              

联  系 电 话：                              

申 请 日  期：              年     月     日

福建省农业厅制

填  表  说  明

1. 本表须用黑色钢笔、签字笔填写或用A4纸打印。内容应当准确、完整，不得涂改。字迹不清、项目填写不全者不予受理。

2. 企业类型：指合资企业、外国独资企业、国内企业等。

3. 经济性质：指国有企业、外资企业、私营企业、个人独资企业、个体工商户。

4. 经营范围：指兽药类别，如兽用化学药品、中药制剂、外用杀虫剂、消毒剂、原料药、生化药品、中药材（中药饮片）、特殊药品（兽用品、精神药品、易制毒化学药品、毒性药品、放射性药品），以及兽用生物制品等。

5. 经营方式系指连锁经营、批发经营、零售经营、批零兼营。

6. 本表所填写人员应当为企业专职工作人员。

7. 根据需要，本表格填写项目可另附页。

8. 本表应当为原件，签章复印件无效。

企业声明

1.企业对《兽药经营质量管理规范》、《福建省兽药经营质量管理规范实施细则》已充分理解。

２.本企业已按照《福建省兽药GSP检查验收评定标准》自查合格，可随时接收兽药GSP现场检查验收。

３.本申请书所填信息及附资料均真实可靠，若有虚假愿承担一切后果及有关法律责任。

法定代表人（负责人）签名            

（公章）

年   月   日

表1     企业基本情况

2. 质量负责人、质量管理人员、验收人员、养护人员等应当在职务/岗位一栏中注明。

3. 质量管理人员参加所在地农业（畜牧兽医）局的培训、考核情况应当在备注栏中注明。

表4 企业经营设施、设备情况表

      2. 表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。

      3. “营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房。