医院各科室医疗安全质量考核细则

来源：动视网责编：小OO 时间：2025-09-23 22:54:30

医院各科室医疗安全质量考核细则

临床医疗科室医疗质量通用考核表考核内容考核方法与扣分标准扣分1、依法执业抽查的病历中，发现有无证人员单独执业或超范围执业，扣2分。2、认真履行岗位职责，遵守劳动纪律迟到一人扣1分，迟到达半小时扣2分；经查擅离职守扣5分；旷工与擅离职守，另行处理。3、行为规范不戴胸卡每次扣1分，态度不好扣1分，吵架扣2分并另行处理（以病员投诉核实为准）。4、执行首诊负责制，无推诿、拒诊、遗弃病人查实扣5分，情节严重报院办公会讨论处罚。5、医患沟通。内容应具体写出：对病人的诊断、影响、治疗措施、方案、病情变化、有

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导读临床医疗科室医疗质量通用考核表考核内容考核方法与扣分标准扣分1、依法执业抽查的病历中，发现有无证人员单独执业或超范围执业，扣2分。2、认真履行岗位职责，遵守劳动纪律迟到一人扣1分，迟到达半小时扣2分；经查擅离职守扣5分；旷工与擅离职守，另行处理。3、行为规范不戴胸卡每次扣1分，态度不好扣1分，吵架扣2分并另行处理（以病员投诉核实为准）。4、执行首诊负责制，无推诿、拒诊、遗弃病人查实扣5分，情节严重报院办公会讨论处罚。5、医患沟通。内容应具体写出：对病人的诊断、影响、治疗措施、方案、病情变化、有

临床医疗科室医疗质量通用考核表

考核内容	考核方法与扣分标准	扣分
1、依法执业	抽查的病历中，发现有无证人员单独执业或超范围执业，扣2分。
2、认真履行岗位职责，遵守劳动纪律	迟到一人扣1分，迟到达半小时扣2分；经查擅离职守扣5分；旷工与擅离职守，另行处理。
3、行为规范	不戴胸卡每次扣1分，态度不好扣1分，吵架扣2分并另行处理（以病员投诉核实为准）。
4、执行首诊负责制，无推诿、拒诊、遗弃病人	查实扣5分，情节严重报院办公会讨论处罚。
5、医患沟通。内容应具体写出：对病人的诊断、影响、治疗措施、方案、病情变化、有创诊疗、风险处置、变更治疗方案、贵重药品、发生欠费、术前、术中改变术式、麻醉前、输血前、医保外药品、出院注意事项等。	未及时医患沟通及记录，每次扣2分，记录简单有安全隐患扣1分，缺相关知情同意书扣2分.
6、医疗技术准入，重大、致残手术报批	未报批扣2分。凡擅自开展新技术、新项目，查实扣5分，另报院办公会讨论处罚。
7、合理用药	重点查抗菌药、激素，凡无指征使用每项扣1分；抗菌素不合理联合使用扣1分；选用抗菌药物不当扣1分。药品比例超标按医院相关文件执行。
8、合理检查	查阅当月病历，凡发现应检查未检查或者无指征的检查项目，每项扣1分；特殊检查未征得病员及家属同意扣1分；查当月CT、X光片，阳性率＜70%分别扣1分。
9、合理治疗	查阅病历，无适宜治疗计划扣1分；特殊治疗未征得病员及家属同意扣1分；输血无明确指征扣1分。
10、查对制度	每发现一次违规者扣2分，情节严重造成重大医疗安全事件扣5分。
11、认真完成门诊处方、门诊病历	门诊处方、门诊病历扣分见门诊医疗质量考核。
12、科内质量管理	查科主任手册记录，未做到扣2分，询问科内成员不了解扣1分。
13、医疗核心制度知晓情况	随机抽查全院各级医师对卫生管理法律法规及医疗质量和医疗安全核心制度掌握情况；抽查病区主治医师和住院医师各1人，考查其对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核1项。核心制度1项不了解或基本不掌握，每人扣2分，掌握不全或有明显缺陷每人扣1分。
14、“三基三严”培训、考核	“基础理论、基本知识、基本技能”合格率达100%，1人以上不合格扣5分
15、医疗安全投诉，纠纷	病人一般性投诉能在本科内妥善解决的每次扣1分，投诉到有关职能办公室或院领导，经解释、调解能妥善解决的每例次扣3分，投诉到或上级主管部门、新闻媒体但不构成医疗纠纷的扣10分。导致医疗纠纷的最低扣20-50分并按有关规定进行处罚。医院内部人员向外透露纠纷病案诊治相关内容，有煽风点火者情节经证实者扣20分。
16、其他纪律服从领导工作安排，完成各项上级指令性工作任务。积极参加院科组织的业务及政治学习等。	不服从安排每次扣3分，不能完成上级指令性任务扣5分，不参加学习每次扣2分。
17、科内设备专人维护保养并有记录	无专人维护扣4分，维护无记录扣2分。
18、违反其他医疗制度	根据情况酌情扣1-5分。

门诊医疗质量考核表

考核内容	考核方法与扣分标准	扣分
1、门诊除特殊假日外，应坚持定时开诊，不随意停诊、拒诊	未经批准随意停诊一次扣3分，对直接责任人另行处理.
2、督促患者出示门诊病历本。	现场抽查，未督促患者出示门诊病历扣2分。
3、认真检查治疗疾病，处理及时、合理。	根据病员投诉，违反一例次扣2分，情节严重者另行处理
4、门诊病历书写率100%	随机门诊抽查，一例未写扣3分。患者不配合但采取合理保护措施如履行告知签字等不扣分。
5、疫情报告准确、及时并有登记	报告不及时每例次扣2分，报告内容有缺陷扣1分，漏报扣5分。
6、门诊各种登记齐全，正确。	一项不合格扣1分。
7、门诊病历首页书写内容：患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、工作单位或住址、药物过敏史等项目	未做到扣1分。
8、初诊病历书写内容：就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征、辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名	未做到扣1分。
9、复诊病历书写内容：就诊时间、科别、主诉、病情变化、必要的体格检查、复查的辅助检查结果、进一步的诊断治疗处理意见和医师签名	未做到扣1分。
10、处方一般项目、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日龄、月龄，必要时要注明体重。	未做到扣1分。不合格处方从药剂科抽查、提供，下同。
11、药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；不得自行编制药品缩写名称或者使用编号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。	未做到扣1分。
12、西药和中成药可分别开具处方，也可以开具一张处方，每张处方不得超过5种药品。中药饮片应当单独开具处方	未做到扣1分。
13、一般处方不超过7日量，急诊处方不超过3日量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量适当延长时医师须在诊断栏注明理由	未做到扣1分。
14、药品用法用量应按药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需超剂量使用时，应注明原因并再次签名，使用抗菌药物处方，临床诊断栏必须填写相关感染的诊断。否则，视为未合理应用抗生素。	未做到扣1分。
15、字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明日期。	未做到扣2分。
16、开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕；处方医师按医院备案的样式签名。	违反扣1分。
17、申请单填写字迹清楚、项目完整、需检部位重点突出、诊断清楚合理、急诊、危重患者在申请单左上角应写上“急！”“危！”标记	从医技科室抽查或提供，不合格扣1分。
18、门诊部管理质量、检查服务流程（包括科室工作协调，门诊病员的投诉、处理，窗口服务态度，以及门诊工作任务的完成）	协调不力扣1分，流程不合理扣1分。

住院部临床科室医疗质量考核表

考核内容	考核方法与扣分标准	扣分
1、首诊负责制　病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须对病人的初步诊断、检查、治疗、抢救等做到迅速、果断、正确	执行有缺陷，扣2分/例次，严重违规或引发医患纠纷者，扣5分，另报院办公会讨论处罚
2、三级医师查房制（凡新入病人48小时内要有主治医师查房； 1周以内要有主任或副主任医师以上查房。病危病人每天，病重病人48小时内，病情稳定病人7天内必须有上级医师查房）	查病程记录，每发现少查房1次扣2分（询问病人了解住院医师巡视病人的情况。）内容不合要求扣1分，未审签扣1分
3、分级护理制度　根据病情正确下达医嘱，执行分级护理	执行有缺陷，扣1分/例次；严重违规或引发医患纠纷者，扣10分，另报院办公会讨论处罚
4、疑难、危重病人讨论　诊断困难疗效不佳的病人应在1周内进行疑难病例讨论	每少一次扣2分
5、死亡讨论　死亡病例要求一周内讨论；特殊病例、有医疗争议的病例应及时讨论。	每少一例记录登记扣2分；讨论内容记录不完善扣1分。
6、危重病人抢救　抢救应及时、措施有效、记录完整；抢救药品、器材专人保管，定位放置，定量贮存，及时补充	抢救程序、记录不完善扣2分；抢救药品及器材管理不到位扣2分；抢救不及时扣10分
7、接会诊通知后24小时内必须完成会诊，急会诊10分钟内到位。会诊医师原则上应具备主治医师以上资质	未及时扣1分/次。（晚上的急会诊，值班医师必要时请示二线值班医师，完成会诊）。未完成扣10分/次
8、手术（有创操作）分级管理　严格按照医院制定的手术级别、准入管理、执业医师手术授权管理及手术分类细则等开展工作	凡违反规定，扣5分/例次，严重者扣20分/例次，并另行处理
9、术前讨论　内容包括术前准备、手术指征、拟实施手术方案、可能出现的意外及防范措施等	需术前讨论而无术前讨论及记录，扣5分，内容不完善扣1分/例次
10、择期手术术前平均住院日≤3天，急诊手术及时处理	每超过1天，扣1分。未达到要求扣5分
11、手术记录由手术者书写，于手术后及时（24小时内）完成	非手术者书写的手术记录扣5分。无记录扣10分，并另行处理。记录内容不完善（如患者姓名住院号、手术时间、诊断、名称等）扣2分/例次。
12、无严重术后并发症与一般性失误	发现一例扣5分；术中一般性失误一例扣5分；严重失误者扣20分
13、无菌手术切口甲级愈合率≥97%	查统计报表，每降低1%扣1分
14、无菌手术切口感染率≤0.5%	查统计报表，每上升0.5%，扣1分
15、查对制度　严格执行查对制度，无论直接或间接用于病人的各种治疗、检查。	发现一例不到位扣1分，情节严重留下医疗安全隐患者扣2分。
16、病历书写　首次病程录（入院8小时内），抢救记录（6小时内）、会诊记录、辅助检查结果分析等病程记录应在规定时间内完成。	首次病程记录、抢救记录未在规定时间内完成，扣5分/例次。病程记录未完成，扣1分/例次，其他应记录未完成扣1分/例次。
17、病历归档及时。出院后10天内归档，次月6号前全部归档。	不及时归档扣2分/份，数据由病案室提供。
18、临床用血　严格掌握输血适应症，完善手续申报（一次用血超过2000ml履行报批手续）	执行有缺陷，扣2分/例次；未执行扣10分（急诊输血除外），并按医院规定另行处理。
19、医嘱制度　下达与执行必须是本院具备注册执业资格医师或护士	执行医嘱制度有缺陷，扣2分/例次

20、入院、出院、转科、转院　严格掌握执行相关制度或程序	发现一例违反规定扣2分
21、各种化验、辅助检查申请单书写规范、不缺项	一张辅助检查单、申请单不符要求扣1分。（缺陷申请单数据由医技科室提供或抽查发现）
22、辅助检查结果应及时记录、分析及相应的处理意见	每发现一次违规，扣1分
23、执行医疗技术规范及操作常规	每发现一例违规，扣2分
24、交（接）班记录　内容应有新入院、手术、特殊检查（治疗）、危重和潜在隐患病人的病情和处理事项	交记录内容不完善，发现一例缺陷扣1分，无记录扣3分。

医技各科室医疗质量通用考核表

考核内容	考核方法与扣分标准	扣分
1、依法执业	发现有不具备执业的人员或超范围执业，扣2分。另报院办公会讨论处罚。
2、认真履行岗位职责，遵守劳动纪律	迟到一人扣1分，迟到达半小时扣2分；经查擅离职守扣5分；旷工与擅离职守，另行处理。
3、行为规范	以病员投诉核实为准，态度不好一次扣2分，吵架扣5分并另行处理。
4、执行首诊负责制，无推诿、拒诊、遗弃病人	查实扣5分，情节严重报院办公会讨论处罚
5、医患沟通尊重患者权利	未做到扣5分
6、医疗技术准入	凡擅自开展新技术、新项目，查实扣10分，另报院办公会讨论处罚
7、查对制度	每发现一次违规者扣10分
8、科内质控	未做到扣5分
9、“三基三严”培训、考核	“基础理论、基本知识、基本技能”合格率达100%，1人以上不合格扣10分
10、医疗安全	小差错一次扣5分；重大差错扣10分，医疗事故另行处理
11、违反其他医疗制度	根据情况酌情扣1-5分。
12、其他纪律服从领导工作安排，完成各项上级指令性工作任务。积极参加院科组织的业务及政治学习等。	不服从安排每次扣3分，不能完成上级指令性任务扣5分，不参加学习每次扣2分。
13、医疗安全投诉，纠纷	病人一般性投诉能在本科内妥善解决的每次扣1分，投诉到有关职能办公室或院领导，经解释、调解能妥善解决的每例次扣3分，投诉到或上级主管部门、新闻媒体但不构成医疗纠纷的扣10分。导致医疗纠纷的最低扣20-50分并按有关规定进行处罚。医院内部人员向外透露纠纷病案诊治相关内容，有煽风点火者情节经证实者扣20分。
14、科内设备专人维护保养并有记录	无专人维护扣4分，维护无记录扣2分。

药剂科工作质量考核表

考核内容	考核方法与扣分标准	扣分
1、门诊、住院部窗口服务质量：（1）发药袋上写清药名及用法（2）保证发药准确无误（3）耐心解释病人的询问（4）记录书写不合格处方，并事后向科主任报告，并责成医师整改	抽查现场，检查工作，一项未做到者扣2分
2、严格药品集中招标，严格药品出、入库手续	未做到一项，一例次扣5分
3、严格品和第一类精神药品管理，发放签字登记、建立帐册日清月结，帐物相符	不符合《品管理条例》规定扣1分，无专柜存放扣4分，帐物不相符扣4分（并另行处理）
4、严格执行查对制度	发药发生差错一次扣5分，发错药造成后果另行处理
5、根据医院制定的处方权限，严格执行抗菌药物、处方权限的把关，核对签字留样与权限	抽查处方，发现一例扣0.5分/张
6、执行麻醉、第一类精神药品处方的管理，确保处方书写合格	该类处方的保管、领取、使用、退回、销毁记录不完善扣5分
7、跟踪/随访所报告的不良反应，记录不良反应的治疗及预后情况，若有情况及时上报医务科	根据举报、投诉，发现一例不作为扣5分，情节严重者另行处理
8、积极参加临床会诊、病例讨论，参与疑难、危重病人救治和药物治疗方案的拟定与实施，提出建议	根据临床反馈，未及时参与扣3分；未到场扣10分/例次。并另行处理
9、内、外药房药品摆放整齐（种类、标签），入库时间、失效期清楚	摆放零乱扣3分/窗，发现过期、淘汰、变质药品扣10分，并另行处理
10、有发（用）药差错登记、报告、处理制度。原因分析、改进措施记录清楚	现场检查，报告及处理与制度不一致或差错未及时处理扣2分
11、严格禁止新药临床试验	违反规定扣20分，并另行处理
12、严格执行投诉处理程序，并有效实施，记录完整	投诉处理记录不完善扣1分
13、药品动态监测（如围手术期用药）及超常预警报告，定期上报、公示结果	合理用药建议及药品监测不完善扣1分/例次
14、麻、精药品处方专册登记，交、空安瓿/废贴回收、麻/精处方销毁、剩余药品回收等记录完整	查看记录，不完善扣1分/例次
15、门急诊癌症疼痛和中、重度慢性患者长期使用麻醉和第一类精神药品时有符合规定要求的相关措施	发现未建立病历扣1分；未签署《知情同意书》扣0.5分；未留存诊断证明或身份证明复印件扣0.5分。接诊医师责任者双倍扣分。
16、定期对我院执业医师和药师进行品和精神药品使用知识和规范化管理的培训	无培训扣10分；考核记录不完善扣0.5分
17、积极为临床提供药品设备采购、维护服务，无推诿、拖延	推诿、不及时扣5分。另根据临床满意度扣分。

院感质量考核标准

考核内容	考核方法与扣分标准	扣分
1、参加医院组织的会议（院感知识学习、考试）科室每季召开院感知识培训一次并有记录及到会签名	会议缺席一次一人扣1分，抽考或提问院感知识不知晓一次扣1分，科室会议无记录扣1分、签名不全扣1分
2、认真开展规定的各项监测，院感办抽查监测及时填写院感病例报告卡，上报院感病例并积极采取有效措施控制院感，掌握多重耐药菌感染控制措施、规范采集送检标本	监测不合格一项扣1分，缺做或化验单填写不规范一项扣1分发现院感病例漏1例扣1分，未及时采取措施积极控制扣1分多重耐药菌感染控制措施一人未掌握扣1分，标本采集不规范一次扣1分
3、合理使用抗菌药物，治疗用抗菌药物病原学送检率＞30%，围手术期预防性抗菌药物的使用原则时限≤72小时；住院患者抗菌药物使用率<60%门诊患者抗菌药物使用率<20%（按处方数计）	抗菌药物使用不合理一份病历扣1分；各项指标每降低5个百分点扣1分
4、加强对各种管道（留置针、胃管、导尿管、引流管、呼吸机管道等）的管理，防止感染发生，并做好记录重复使用的医疗用品须消毒并安规定及时更换对危重患者（生活不能自理、昏迷病人）须注意口腔卫生，实施正确的口腔护理，并做好记录	重复使用的医疗用品使用违反规定一处扣1分；危重病人未做口腔护理一人扣2分；
5、治疗室环境清洁，区域划分明显，物品摆放整齐、规范，不存放与治疗无关的物品紫外线消毒灯管清洁，照射强度合格严格执行无菌操作规范了解消毒液名称、浓度、使用方法、注意事项	环境不清洁，区域不划分、物品摆放不符合规定一处扣1分紫外线消毒灯管不清洁扣1分，照射强度不合格一根灯管扣1分，违反无菌技术操作规范一次扣5分不知消毒液名称、浓度、使用方法、注意事项一项扣1分
6、洗手处张贴洗手流程图，使用洗手液、速干手消毒剂、擦手纸巾，治疗车、治疗盘、各诊室配备速干手消毒剂。在诊疗、护理每个病人前后和接触污染物品后，应严格按照手卫生规范及时地进行洗手或手消毒，必要时戴手套	一处不符合要求扣1分
7、消毒药械、一次性使用医疗用品、规定可以重复使用的医疗器械，外包装、标签、有效期浓度以及购进、存放符合规范严格按《医院外来器械的管理规定》管理外来器械3、各种器具用后按要求正确处理4、根根据不同用途选择消毒或灭菌方式，进入人体组织的医疗器械必须灭菌，凡接触人体皮肤、粘膜的医疗用品必须消毒能正确选择消毒或灭菌方法，并能掌握消毒剂的选用原则和配制方法，合理使用消毒剂	各种医疗器械、医疗用品的管理不符合规定一处扣1分；外来器械的管理不符合规定一处扣2分，各种器具用后处理违反规定一项扣1分不符合要求每项扣1分，一人一项不知晓扣1分
8、医疗废物按规定分类、收集、回收（包括各种废弃标本分类处理（化学或物理消毒、灭菌或回收），密闭运送包装物与容器符合国家规定，外标识明确医疗废物交接登记内容完善，登记资料齐全不得买卖、转让，遗撒医疗废物医疗废水的排放符合规定	不符合要求每项扣1分买卖、转让医疗废物，或造成医疗废物遗撒的一次扣10分
9、工作人员应遵循标准预防原则，在诊疗、护理每个病人和接触污染物品后，应严格按照手卫生规范及时地进行洗手或手消毒，必要时戴手套必需配备足够的个人防护用品，如外科口罩、防护服、隔离服、手套等。为就诊的呼吸道发热病人提供口罩病人用过的医疗器械、用品，除被阮毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染外，均应先清洗后消毒或灭菌，病人出院后终末消毒隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的具有传染性的排泄物，必须按规定严格消毒，达到排放标准后方可排放切实做好职业暴露的防护和暴露后的处理与上报工作	无防护用品扣1分，未做防护或不当扣1分使用后的医疗用品处理违反规定每项扣2分
10、院感质控指标：Ⅰ类手术切口感染率≤0.5%；医疗器械灭菌合格率达100%；院感发生率≤7%，院感漏报率﹤10%；院感病例病原学送检率≥50%使用中的消毒剂≤100cfu∕ml，不得检出致病性微生物	各项指标每超过一个百分点扣1分
11、无因医院感染引发的医疗纠纷、医疗事故发生	因管理不当造成不良后果者，一项扣5分，构成医疗事故者扣10分

护理医疗质量考核

检查内容	考核方法与扣分标准	扣分
1.护理级别与医嘱、病情、病人生活自理能力相符	现场查看病人医嘱与病情、生活自理能力是否相符，一位病人不相符扣1分
2.实施责任护士负责制，每位护士分管病人数≤8人，责任护士知晓病人“十知道”（床号、姓名、年龄、病情、治疗、护理、饮食、心理、家庭、经济状况），实行全程、连续、无缝隙护理	现场查看责任护士分管病人数；询问责任护士“十知道”掌握情况，其中病情包括诊断和阳性体征、重要的检查结果等不合格扣1分。
3.病人床铺清洁干燥、平整、无渣屑、无异味、无污迹；床头柜清洁，物品摆放整齐；床下无杂物；便器、脸盆、鞋子等物品规范放置	现场查看，不合格扣1分。
4.落实晨、晚间护理，面部、头发清洁；口腔清洁无残渣；皮肤、会阴清洁无污迹；指（趾）甲平整无污垢。	随机查看、询问病人一人一项不符合要求扣0.5分
5.住院病人穿患服，患服清洁；护士协助病人更衣时注意保暖	随机查看、询问病人一人一项不符合要求扣0.5分
6.长期卧床病人，根据病情及患者需求进行床上温水擦浴，每周1次头发护理	随机查看、询问病人一位病人未落实扣2分
7.卧位护理：协助患者翻身及有效咳嗽；协助床上移动；有预防压疮护理措施；取舒适体位，保持患者的功能位，预防垂足；运用约束带患者，防止约束部位出现血液循环障碍和皮肤破损。各种管路妥善固定，标识清晰、床脚刹车固定	随机查看、询问病人一项不符合要求扣0.5分
8.饮食护理：指导患者订餐，落实治疗饮食，保持进餐环境清洁；送饭到床头，协助患者进餐，落实餐前洗手及清洗餐具；为需要鼻饲的患者落实鼻饲护理，观察胃肠道反应	随机查看、询问病人指导订餐一人一项未落实扣1分；其余项一人一项未落实扣0.5分
9.排泄护理：协助卧床患者床上使用便器；失禁患者遵医嘱采取相应措施；留置尿管患者，保持会阴部皮肤清洁；尿管及尿袋妥善固定，定期更换，及时排放尿液，观察尿液的颜色、性质及量并做好记录	随机查看，询问病人一项不符合要求扣1分；有家属参与排泄护理每病人扣2分
10.对病人进行安全知识指导，提供安全的环境，有预防跌倒、坠床、烫伤的警示标识，协助行动不便病人下床、入厕、活动等	随机查看，询问病人一项不符合要求扣0.5分；由陪伴完成该项工作每病人扣2分
11.根据医嘱给予口服药，送药到手，看服到口，指导服药，特殊情况做好交	随机查看、询问病人一人一项未落实扣0.5分；医嘱药病人自行服用，每病人扣2分
12.输液卡签字规范、输液滴数与实际相符；输液瓶上的标签规范；PICC、CVP、留置针敷贴上签名及穿刺日期记录规范；无输液外渗、输液管中无气泡	现场查看一人一项不符合要求扣1分；输液滴数超过80滴╱分，每超过10滴╱分加扣2分
13.定时巡视病人，主动观察病人的病情，及时更换液体、拔针	随机查看、询问病人一人一项未落实扣0.5分
14.根据病情做好健康教育，如药物、饮食、特检、术前准备要求、健康行为训练及心理护理等	现场查看病人健康知识知晓情况一人一项不符合要求扣0.5分

病区管理护理质量考核标准

检查内容	考核方法与扣分标准	扣分
1.保持病区安静、整洁、温馨，走廊宽敞明亮，无障碍物；窗帘整洁美观；病床之间有遮隔设施；无积尘、无蜘蛛网、无痰迹、无异味，摇床柄放置规范	现场查看一项不符合要求扣1分
2.办公室内用具定点放置，无非办公用品；冰箱定期清理，无私人物品	现场查看一项不符合要求扣2分
3.配餐间清洁、整齐、安全，无私人物品；休息室整洁、舒适；库房整洁、安全	现场查看一项不符合要求扣1分
4.微波炉定位放置，有安全警示、专人管理；病区内禁止吸烟；禁止使用电热杯、电炉、电饭煲等	现场查看一项不符合要求扣2分
5.各项护理标识齐全、醒目{床头卡，一览牌（危、重标识），责任护士包干门栏标识（禁食、记录出入液量、隔离、药物过敏）	现场查看一项不符合要求扣1分
6.有陪伴管理措施；专人管理健康教育沟通会工作；经常征求病人及家属意见，有记录和反馈；按病情需要根据医嘱留陪，陪伴和家属不得睡病床	询问2位病人，现场查看，查记录本一项未落实扣1分
7.健康教育宣传栏结合季节与专科特点，定期更换，并有记录；根据专科特点开展多种形式的健康教育	现场查看一项未落实扣2分
8.每日打印服药单、治疗单、注射单、饮食单等，有查对者及执行者签名，并按日期顺序保存	现场查看一项不符合要求扣1分
9.护士交记录重点突出，记录完整、签名清楚	查交记录本一项不符合要求扣2分
10.按规定每天查对医嘱、治疗、给药执行情况，及时记录并签名	查看记录本一项不符合要求扣1分
11.护理业务学习及护理查房每月1次，交替进行，并有记录	查看记录本一项未落实扣2分
12.病房财产每年清点1次，科内日常使用财产每班清点均有记录	查看记录本一项不符合要求扣2分
13.有护理不良事件登记本，发生缺陷及时记录；每周有讨论、分析，每月有总结、改进措施	查看记录本记录缺一项扣1分
14.保持安全消防通道通畅，通道、管道井、配电房内无杂物堆放；应急箱处于备用状态	现场查看不符合要求扣1分
15.认真做好临床带教

护理文件书写质量考核标准

检查内容		考核方法与扣分标准	扣分
体温单（20分）	1.姓名、性别、年龄、科别、床号、入院日期、住院病历号、日期、住院天数、手术后或产后天数、页码填写正确、完整	缺一项或错一项扣0.5分
	2.绘图点线清晰，绘图时用红、蓝铅笔或专用工具、书写时用碳素墨水或蓝黑墨水	一项不符合要求扣0.5分
	3.在40~42°C之间的相应栏内填写：入院、手术、分娩、转科、出院、死亡及时间。在相应栏内准确记录呼吸、血压、体重、大便次数、入量、出量、尿量。当日6pm以后入院的病人可不填大便次数。如体温在40~42°C之间时，入院时间提前1格	缺一项或一项不符合要求扣1分
	4.新入院、手术后、体温≥37.5°C，三日内每天记录四次体温，正常体温每天绘制1次。体温≥39°C，4小时记录1次体温，物理降温、脉搏短绌按要求记录	缺一项或一项不符合要求扣0.5分，3天以上未绘制体温，每次扣0.5分，拒测1次扣1分
医嘱单（20分）	1.姓名、住院病历号、科别、病室、床号、页码、日期、时间填写正确、完整	缺一项或一项不符合要求扣0.5分
	2.重整、转科、手术后、产后医嘱按要求书写并画线，皮试结果按要求书写，医嘱作废时按要求书写	缺一项或一项不符合要求扣1分；页面不整齐、不整洁、有铅笔印，一项扣1分
	3.字迹清楚，用碳素墨水或蓝黑墨水书写，无涂改，签名正规	一项不符合要求扣1分
	4.护士不得开医嘱及更改医嘱；无执照的护士不得执行医嘱，必须有上级护士签名	一项不符合要求扣5分
住院患者首次护理评估单（10）	1.科别、床号、住院病历号、姓名、性别、联系方式填写正确、完整，签名正规	缺一项或一项不符合要求扣0.5分
	2.各“口”填写准确，首次评估记录在4小时内完成。资料收集属实，字迹清楚，用碳素墨水或蓝黑墨水书写，无涂改	缺一项或一项不符合要求扣0.5分
	3.所有病历均有住院患者首次护理评估单	一份病历无扣10分
护理记录单（50）	1.正确选择记录单：告病重、病危者；病情发生变化，需要监护者；需要观察某项症状、体征或其他特殊情况者	一项不符合要求扣1分缺一份病历扣10分
	2.规范填写，日期、时间完整、准确、规范、无错别字，字迹清晰，应用医学术语。采用碳素墨水或蓝黑墨水书写，签名正规。按要求改错，签时间和签名	缺一项或一项不符合要求扣0.5分
	3.生命体征观察记录及时、准确，不得修改	缺一项或一项不符合要求扣1分
	4.入量的记录，只需写某组第一个溶质的名称，记录量为溶液和溶质的总和，出入量每24h于次日7时画双线总结1次，并记录到前1日体温单相应栏内	一项不符合要求扣1分
	5.各项病情观察栏及空格栏根据专科情况和病情需求正确填写相关内容，按填写要求记录，避免随意简化产生歧义	一项不符合要求扣1分
	6.抢救记录时，补记时间在6小时以内，具体到分钟，补记完毕后，另起一行在“其他”栏内注明补记时间后签全名，非抢救记录不得补记	一项不符合要求扣2分
	7.根据医嘱、疾病护理常规及病情进行记录，记录及时、客观、准确，与病情相符，体现疾病专科特点。每班每位护士书写时间不得>30分钟	一项不符合要求扣2分
手术清点记录（100）	1.楣栏填写完整，所有的管道都要记录，包括尿管，不得空格	一项填写错误或空格扣1分
	2.术中输血的血型、血液成分名称、血量记录准确、完整	一项不符合要求扣5分
	3.术前、术中、术后的器械、敷料清点数目填写准确、完整	一项填写错误或不完整扣10分
	4.术中护理情况填写真实、完整	一项不符合要求扣5分
	5.字迹清晰、签名正规	一项不符合要求扣1分

护理安全管理质量考核标准

检查内容	考核方法与扣分标准	扣分
1.严格执行护理不良事件登记、报告制度，建立网上报告系统，鼓励护士网上报告护理安全隐患、护理不良事件。各科室应建立护理不良事件登记本，每周有登记、有讨论分析，处理意见及防范措施	查看记录一项不符合要求扣1分；
2.认真执行“三查七对”制度，对患者施行两种以上识别方法，住院及急诊观察患者使用“腕带”，每日查对医嘱并有记录。处方或用药医嘱在转抄和执行有严格的核对程序，由转抄和执行者签名确认，并需两人核对后，方可执行	现场查看护士操作一项未落实扣2分
3.准确执行医嘱，保证临床用药安全。严格执行手术核对制度，防止手术患者、手术部位、手术方式发生错误	现场查看查看记录一项未落实扣2分
4.各科室有护理紧急风险预案，护士知晓应急程序。有重点护理环节的管理措施（如输血、输液、管道护理及药物不良反应等）。有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与可执行的工作流程。有压疮风险评估与报告制度，正确实施预防压疮有效护理措施	现场查看查看记录一项不符合扣1分。病人发生走失、坠床、跌倒、烫伤扣5分。
5.急救车用物齐全、性能良好；急救用物应在消毒灭菌有效期内。急救药品无破损、浑浊、变质、过期，有专人管理，每周清点并记录；用后及时补充并上锁管理	现场查看急救车及记录本一项不符合要求扣1.5分
6.急救器材：如心电监护仪、呼吸机、氧气、吸痰器、呼吸囊、除颤仪等仪器性能良好，处于备用状态，急救物品完好率100%	现场查看一项不符合要求扣2分；备用氧气为零或氧气表已坏、吸引器无负压、呼吸囊漏气扣5分。
7.常备注射药品定点存放，标签醒目，放置整齐，药品不得混放；有效期管理，外形相似药品分开放置，每月清理并有记录	查看药物及记录本一项不符合要求扣1分
8.口服药原始包装保存；无“三无”（无生产日期、生产厂家、保质期）药品；冰箱内无过期药品、物品。特殊药物：如注射用胰岛素置于冰箱内保存，注明开始使用日期、时间并签名，使用期限按说明书要求；其他药按规范放置	查看药物一项不符合要求扣1分
9.外用药、内用药、消毒剂分类、定点存放，不得混放；标签醒目；无过期、变质药品；原装容器储存，容器一次性使用	查看药物一项不符合要求扣1分；
10.品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品等，应定量存放，标识醒目，专人负责，专柜专锁保管，用后及时记录并补充，每班严格交接并签名；10%氯化钾等高浓度药品应专柜专锁存放，标识醒目	现场查看药物及记录本无专人管理扣2分，一项不符合要求扣1分；无专柜专锁扣5分
11.药物过敏试验应带急救盒（抢救用药及用物），并向病人宣教注意事项。	现场查看不符合要求扣1分
12.学生、进修生实习期间，应在注册护士的指导下进行工作，严格执行《护士条例》相关规定。	现场查看一位学生不符合要求扣2分

门诊输液室护理质量考核标准

检查内容		考核方法与扣分标准	扣分
环境管理	空间宽敞、环境清洁、通风良好；布局合理、标记醒目、工作流程合理	现场查看一项未做到扣2分
消毒隔离管理	1.清洁区、污染区分区合理，严格执行无菌技术操作原则	现场查看一项不符合要求扣2分
	2.实行一人一针一管一带一消毒；每操作一人后应用快速消毒剂消毒手，手消毒剂开启后应标明日期、责任人	现场查看一项不符合要求扣2分
	3.开启的溶液标有日期、用途、签名，有效期24小时	现场查看一项不符合要求扣1分
	4.脉枕套每日更换，如有污染及传染病人使用后及时更换	现场查看一项不符合要求扣1分
	5.一次性物品不得重复使用；使用后的一次性利器放入利器盒，放至3/4时更换，利器盒外记录使用科室及日期	现场查看一项不符合要求扣2分
安全管理	1.抢救车用物备齐、性能良好；急救用物应在消毒灭菌有效期内。急救药品无破损、浑浊、变质、过期，有专人管理，每周清点并记录；用后及时补充并上锁管理	查看记录现场查看一项不符合要求扣2分；物品、药品过期该项不得分
	2.操作中严格执行“三查七对”	现场查看一项不符合要求扣2分
	3.严格执行护理不良事件登记、报告制度，每周有登记，每月有讨论分析，处理意见及防范措施	现场查看一项不符合要求扣1分
	4.抢救仪器设备性能良好，处于备用功能状态，急救物品完好率100%	现场查看一项不符合要求扣2分
操作流程管理	1.热情接待病人，落实首问负责制	现场查看询问病人一项不符合要求扣2分
	2.认真执行操作规程及工作流程	现场查看一项不符合要求扣1分
	3.按病情、年龄、药物性质调节输液滴数，随时观察病人病情变化及药物反应	现场查看询问病人一项不符合要求扣1分
	4.主动与病人沟通，针对性的开展健康教育	现场查看询问病人一项不符合要求扣2分

医院各科室医疗安全质量考核细则

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