手术医师定期能力评价和再授权制度

手术科室是医疗质量管理的重点科室，手术资格准入评价再授权是医疗质量管理的关键环节，为加强医院手术管理，把好科室和各级临床医师的各级各类手术审批授权资格关，不断提高医疗质量，保障医疗安全，根据卫生部《医疗技术临床应用管理办法》、《河北省医院手术分级管理规范(试行)》和《河北省医疗机构临床各科室手术分类(暂行)》，结合我院实际情况特制定本制度。

一 、指导思想

（一）本制度旨在进一步加强本院手术管理，防范手术风险，保障医疗安全，减少医疗纠纷，提高医疗质量。

（二）在做好手术资格准入管理的同时，动态评价已准入手术医师的执业能力和技术水平，更好地满足病人的医疗需求和提高手术科室医疗技术水平。

（三）医院将根据医疗技术发展情况，适时淘汰不再适用的手术技术，已明显落后的以及技术性、安全性、有效性、经济性等方面与保障病人健康不相适应的手术准入。

二、手术医师准入标准、条件、权限、申报流程及管理按照医院【2009】2号《手术准入管理暂行办法》执行。

三、评价指标及权重（见附件1）

1、伦理性                   10%

2、医疗技术水平             25%

3、社会认可程度             15%

4、实用性                   25%

5、医患关系                 15%

6、三基培训考核             10%

四、再授权管理

（一）评估委员会职责

建立院长领导下的由各专业专家组成的评估委员会（见附件2）。职责为：对医院甲乙丙丁类手术已准入临床医师进行定期能力评价和再授权；确定手术医师定期能力评价标准；对违反本规定的行为给予处罚。医务部负责评估委员会的日常事务性工作。

（二）程序

1、已准入手术医师在“定期能力评价指标”得分的基础上，填写《医疗技术能力评价考核与再授权审定表》报医务部,评估委员会（见附件2）根据手术权限审批条件，结合本人围手术期水平、手术操作能力等进行综合评定，并签署审批意见。    

医务部根据申请情况，适时召集评估会议，一般在每年10月对全院从事手术治疗活动的科室和个人的手术资质和手术权限进行年度审查。

2、各级医师原则上不能主刀实施越级手术（但不限于有正当理由的紧急情况下），因抢救需要而必须主刀实施越级手术，事后一周内应按程序审批备案；因学科建设或发展需要而主刀实施越级手术，必须按手术准入程序审批；鉴于我院骨科分科精细，专业手术临床实践能力强，可根据科室实际情况，须按手术准入程序申请，经医院评估委员会核准后可适当允许主刀实施越级手术。

（三）管理与监督

1、医务部行使日常手术准入的管理监督职权包括：初步审查各科上报的丁、丙、乙类手术医师准入资格是否符合准入标准；受理和审查医师本人和科室上报的甲类手术准入申请材料；检查和督促各科丁、丙、乙类手术审批；检查各类手术主刀医师准入资格；有计划地组织手术技术培训和安排外科医师进修；组织有关专家讨论并确定手术医师定期能力评价指标。

2、手术医师在执业活动中有下列情形之一的，降低手术权限并暂停处方权一个季度；给医院造成重大经济损失的承担经济损失的50%；触犯法律的依法追究法律责任：

（1）擅自开展卫生部明令废除或者禁止使用的手术技术的；

（2）从事手术技术的关键设备、设施及其他辅助条件发生变化，不能正常临床应用的；

（3）擅自开展存在医疗质量和医疗安全隐患的手术技术的；

（4）擅自开展存在伦理缺陷的手术技术的；

（5）擅自开展临床应用效果不确切的手术技术的；

（6）未经审批重新开展中止1年以上的手术技术的；

（7）在术中或术后连续发生两起严重并发症，引起严重不良后果的；

（8）未取得该项手术准入资格擅自主刀开展此项手术或进行此项手术环节操作出现不良后果的；

（9）因医源性非计划再次手术发生不良后果的；

（10）未经患者本人或家属同意开展的手术技术给患者和家属造成重大经济负担的。

五、本制度适用于本院所有从事手术治疗活动的科室和个人，自下发之日起执行。

                                            医务部

                        二〇一一年十二月二十六日