燃气企业（盖章）： 企业联系人： 联系电话：
| 序号 | 检查单元 | 检查内容 | 检查方法 | 检查情况 |
| 一 | 管理体系 | 1、安全生产保证体系的建立与落实；专职安全员到岗情况 | 现场检查 | 无 |
| 2、特种作业人员持证上岗，三级安全教育和培训情况 | 现场检查 | 无 | ||
| 3、贯彻落实国家的法律法规和标准规范 | 现场检查 | 无 | ||
| 4、签订安全生产责任书，层层分解责任控制指标和工作指标 | 现场检查 | 无 | ||
| 5、建立健全各项规章制度 | 现场检查 | 无 | ||
| 6、企业是否有应急演练，有计划，总结 | 现场检查 | 无 | ||
| 7、是否开展专项隐患排查和整改记录 | 现场检查 | 无 | ||
| 8、值班记录情况 | 现场检查 | 无 | ||
| 二 | 总体布置 | 1.周边的道路交通现状条件应能满足运输、消防、救护、疏散等要求 | 现场检查 | 无 |
| 2.工艺装置和储存设施与站外建、构筑物的防火间距应符合相关规范的要求 | 查安全评价报告或现场抽查 | 无 | ||
| 3.周边围墙应完好，无破损，并设有周界报警装置 | 现场检查 | 无 | ||
| 4站内建、构筑物的布置符合安全要求，无违章搭建现象 | 查阅安全评价报告或现场抽查 | 无 | ||
| 5.液化天然气场站生产区内严禁种植油性植物，储罐围堰内严禁绿化，绿化不得侵入道路。绿化不得阻碍消防救援 | 现场检查 | 无 | ||
| 6.消防通道应保持通畅，消防通道两侧无妨碍消防作业的树木和构筑物 | 现场检查 | 无 | ||
| 7.道路路面应平整、路基稳固、边坡整齐、排水良好，有必要的交通标志，跨越道路架设的管线高度应符合规范要求 | 现场检查 | 无 | ||
| 8.临近道路路边的设备和管线应设有防撞装置或采取防撞措施 | 现场检查 | 无 | ||
| 三 | 工艺设备 | 1、燃气气质应符合标准 | 查阅气质检测报告或上游供气单位出具的燃气质量合格证明 | 无 |
| 2、流量计外表完好无损，运行平稳，无腐蚀锈迹等现象 | 查阅流量计维护检测记录或现场抽查 | 无 | ||
| 3、调压装置外表完好无损，无油污，无腐蚀锈迹等现象 | 查阅调压装置维护记录或现场抽查 | 无 | ||
| 4、调压装置运行状态，无喘息，压力跳动等现象，天然气泄漏情况 | 查阅调压装置维护记录或现场抽查 | 无 | ||
| 5、过滤器能定期排污和清洗 | 查阅过滤器维护记录 | 无 | ||
| 6、超压自动切断系统，启动压力准确，工作正常可靠，动作迅速 | 查阅超压切断系统维护、校验记录 | 无 | ||
| 7、调压箱、柜以及调压器应安装稳固，无倾斜、晃动现象 | 现场抽查 | 无 | ||
| 8、门站应设有加臭装置，加臭量符合规范要求，加臭装置应完好 | 查阅加臭装置维护记录或现场抽查 | 无 | ||
| 9、压力容器应定期检验，检验合格后方可继续使用 | 查阅压力容器检验报告 | 无 |
| 四 | 管道及附件 | 1、管道外表应完好无损，无腐蚀迹象，外表防腐涂层应完好，管道应有色标和流向标识 | 现场抽查 | 无 |
| 2、管道的法兰、卡套、丝扣等连接部位应密封完好，无燃气泄漏现象 | 现场抽查 | 无 | ||
| 3、管道的法兰连接处，当金属连接螺栓少于5根时，应用金属线跨接 | 现场抽查 | 无 | ||
| 4、液化天然气管道保温层应完好无损，且具有良好的防潮性。管道表面无异常结冻现象 | 现场抽查 | 无 | ||
| 5、当冬季最低气温低于0℃时，设备排污管、室外供水管和消防栓等暴露在室外的供水管和排水管应采用保温措施，防止冰冻造成故障 | 现场抽查 | 无 | ||
| 6、管道和设备上的阀门应定期维护，无损坏现象，阀门的启闭应灵活 | 现场抽查 | 无 | ||
| 五 | 仪表及自动化 | 1、压力表应完好，在检定周期内；最高允许工作压力位置用红线标记；检定标签应帖在表壳上，并注明下次检定时间；压力表与设施之间的阀门应全开 | 查阅压力表检定证书或现场抽查 | 无 |
| 2、安全阀外观应良好无损，在校验周期内；阀体上应悬挂校验铭牌，并注明下次校验时间，校验铅封应完好，安全阀与设施之间的阀门应全开 | 查阅安全阀校验报告 | 无 | ||
| 3、安全阀外观应良好无损，在校验周期内；阀体上应悬挂校验铭牌，并注明下次校验时间，校验铅封应完好，安全阀与设施之间的阀门应全开 | 查阅控制系统维护记录或现场抽查 | 无 | ||
| 六 | 安全设施 | 1、出入口醒目位置处应设有“严禁烟火”等防火警示标志和安全事项告知牌，门卫及负有安全检查职责的人员能严格执行场站禁烟禁火制度 | 现场抽查 | 无 |
| 2、消防水池储水量和消防补水量应符合设计文件要求 | 查阅安全评价报告或现场抽查 | 还未启用 | ||
| 3、消防水池内的水质应良好，无漂浮物和油污 | 现场抽查 | 还未启用 | ||
| 4、消防泵房应清洁干燥，无杂物堆放 | 现场抽查 | 还未启用 | ||
| 5、消防泵应运行良好，无异常震动和异响，无漏水现象。消防水压能达到设计要求 | 现场抽查 | 还未启用 | ||
| 6、消防供水装置无阻塞现象。站内消防栓能正常开启，消防水管、水、接合器和扳手等器材应齐全完好，按规定摆放 | 现场抽查 | 还未启用 | ||
| 7、场站内应按规范配备和摆放灭火器材。灭火器应定期检查，保证完好可用，不得使用超期灭火器材 | 查阅灭火器材维护记录或现场抽查 | 无 | ||
| 8、爆炸危险区域内的用电设施均应具备相应的防爆性能，电缆引入处应密封良好，无破损现象 | 查阅电气安全检测报告或现场抽查 | 无 | ||
| 9、可燃气体检测装置应经常检查和维护，并且每年应进行一次检定，保证完好有效 | 查阅可燃气体检测装置检定报告 | 无 | ||
| 10、防雷、防静电设施每半年应由具有资质的单位检测一次，保证完好有效 | 查阅防雷防静电检测报告 | 无 | ||
| 11、场站生产区正常情况下禁止车辆进出，车辆确需进入时，必须安装阻火器 | 检查车辆进出记录 | 无 | ||
| 12、场站内应配备必要的应急救援器材，各种应急救援器材应定期检查，保证完好有效。现场工作人员应熟悉各种应急救援器材放置位置和使用方法 | 查阅应急救援器材配备台帐和维护记录，或现场抽查 | 无 |
| 七 | 公用辅助设施 | 1、消防水泵、控制系统和应急照明等重要用电设施应达到二级负荷的要求，采用自备发电机的，发电设备应完好可用 | 现场抽查 | 无 |
| 2、配电房入口处应设有“配电重地、闲人免进”的警示标志，变压器门外侧应设有“高压、危险、止步”的警示标志 | 现场抽查 | 无 | ||
| 3、配电室的门必须向外开，门、窗关闭应密合；电缆孔洞必须用绝缘油泥封闭。与室外相通的窗、洞、通风孔应设防止鼠、蛇类等小动物进入的网罩 | 现场抽查 | 无 | ||
| 4、电缆沟上应有完好的盖板盖住，电缆不得裸露 | 现场抽查 | 无 | ||
| 八 | 运行与维护 | 1、应建立设备和岗位的安全操作规程，主要岗位应张贴上墙 | 现场抽查 | 无 |
| 2、应建立设备和岗位的定时巡检制度。 | 查阅巡检记录和操作记录 | 无 | ||
| 3、现场操作人员应按规定配备并正确穿戴劳动防护用品 | 现场抽查 | 无 | ||
| 4、设备、管道及相关附件应具备完善的技术资料档案台 | 查阅设备档案 | 无 | ||
| 5、应落实场站保卫和巡逻检查工作 | 查阅门卫登记记录和巡逻检查记录 | 无 | ||
| 6、重要部位应设有照明设施，照明设施应完好无损 | 现场抽查 | 无 | ||
| 九 | 用户 | 1、安全培训、宣传情况 | 现场检查 | 无 |
| 2、用户安全服务情况，如：建立用户档案、开展安全宣传、定期入户安检、报修电话畅通及抢修及时、按与单位用户签订供应合同供气等 | 查阅档案记录或现场抽查 | 无 |
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