控烟监督员、巡查员工作记录表

单位：  卫生所        

监督日期：  2014    年1   月 8  日       监督员：          

项 目

班组

单位：

班组（处室）名称:       填写日期：   年  月  日 巡查员： 

1．单位（处室）负责人在办公区域吸烟？是   否

2．单位（处室）成员中有人在办公区域吸烟？是  否

如是，有       人吸烟

3、是否看到有人劝阻吸烟？ 是   否

4．有来访者在单位（处室）吸烟？是   否   无来访者

5．是否看到有人劝阻来访者吸烟？是   否   无来访者吸烟

6、单位（处室）成员中有人敬烟？是   否

7．单位（处室）成员中有人接受别人的敬烟？是   否

8．是否看到单位（处室）成员在工作区域以外的其他公共场所吸烟？

是   否   如有，请填写该场处名称：

9．单位（处室）范围内有明显禁烟标志？是  否  看到烟头？是  否

11．单位（处室）范围内摆放烟具？是   否  闻到烟味？是   否

13．单位（处室）负责人是否有人吸烟？是    否

14．单位（处室）负责人有人戒烟？是  否 其他成员有人戒烟？是   否

16．组织员工学习控烟知识？是   否  如有，是否有记录？是   否

附注：