附录A Fried衰弱评估方法
| 序号 | 项目 | 男性 | 女性 |
| 1 | 体重下降：过去1年中，意外出现体重下降>10磅（4.5kg）或>5%体重 | ||
| 2 | 行走时间（4.57m） | 身高≤173cm：≥7s 身高>173cm：≥6s | 身高≤159cm：≥7s 身高>159cm：≥6s |
| 3 | 握力（kg） | BMI≤24.0Kg/m2：≤29 BMI24.1～26.0Kg/m2：≤30 BMI26.1～28.0Kg/m2：≤30 BMI>28.0Kg/m2：≤32 | BMI≤23.0Kg/m2：≤17 BMI 23.1～26.0Kg/m2：≤17.3 BM26.1～29.0Kg/m2：≤18 BMI>29.0Kg/m2：≤21 |
| 4 | 体力活动（MLTA） | <383kcal／周 （约散步2.5h） | <270kcal／周 （约散步2h） |
| 5 | 疲乏 | CES-D的任何一个问题得分2～3分 您过去的1周内以下现象发生了几天？ （1）我感觉我做每一件事都需要经过努力； （2）我不能向前行走。 0分：<1d；1分：1～2d；2分：3～4d；3分：>4d | |
| 注：BMI：体质指数；MLTA：明达休闲时间活动问卷；CES-D：流行病学调查用抑郁自评量表；散步60min约消耗150千卡能量。 | |||
| 评分标准： 具备表中5条中3条及以上被诊断为衰弱综合征；不足3条为衰弱前期，0条为无衰弱健康老人。 | |||
| 项目 | 评 分 标 准 |
| 进食 用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子（勺子或叉子）取食物、对碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等过程 | □0分：需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管 |
| □5分：需部分帮助 | |
| □10分：可进食 | |
| 洗澡 | □0分：在洗澡过程中需他人帮助 |
| □5分：准备好洗澡水后，可自己完成洗澡过程 | |
| 修饰 包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等 | □0分：需他人帮助 |
| □5分：可自己完成 | |
| 穿衣 包括穿（脱）衣服、系扣子、拉拉链、穿（脱）鞋袜、系鞋带等 | □0分：需极大帮助或完全依赖他人 |
| □5分：需部分帮助 | |
| □10分：可完成 | |
| 控制大便 | □0分：完全失控 |
| □5分：偶尔失控，或需要他人提示 | |
| □10分：可控制大便 | |
| 控制小便 | □0分：完全失控，或留置导尿管 |
| □5 分：偶尔失控，或需要他人提示 | |
| □10分：可控制小便 | |
| 如厕 包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等过程 | □0分：需极大帮助或完全依赖他人 |
| □5分：需部分帮助 | |
| □10分：可完成 |
| 床椅转移 | □0分：完全依赖他人 |
| □5分：需极大帮助 | |
| □10分：需部分帮助 | |
| □15分：可完成 | |
| 平地行走 | □0分：完全依赖他人 |
| □5分：需极大帮助 | |
| □10分：需部分帮助 | |
| □15分：可在平地上行走超过45米 | |
| 上下楼梯 | □0分：需极大帮助或完全依赖他人 |
| □5分：需部分帮助 | |
| □10分：可上下楼梯 | |
| Barthel指数总分： 分 注：根据老年患者的实际情况，在每个项目对应的得分上划“√”。 | |
| 评分标准： 重度依赖：总分≤40分，全部需要他人照护 中度依赖：总分41～60分，大部分需他人照护 轻度依赖：总分61～99分，少部分需他人照护 无需依赖：总分100分，无需他人照护 | |
| 特征 | 表现 |
| 急性发病和病情波动性变化 | 与患者基础水平相比，是否有证据表明存在精神状态的急性变化 |
| 在1天中，患者的（异常）行为是否存在波动性（症状时有时无或时轻时重） | |
| 注意力不集中 | 患者注意力是否难以集中，如注意力容易被分散或不能跟上正在谈论的话题 |
| 思维混乱 | 患者的思维是否混乱或者不连贯，如谈话主题分散或与谈话内容无关思维不清晰或不合逻辑，或毫无征兆地从一个话题突然转到另一个话题 |
| 意识水平的改变 | 患者当前的意识水平是否存在异常，如过度警觉（对环境刺激过度敏感、易惊吓）、嗜睡（瞌睡、易叫醒）或昏迷（不易叫醒） |
| 评分标准： 谵妄诊断为特征1加2和特征3或4阳性=CAM阳性。 | |
注：不向病人展示数字
附录E 数字评分法（numeric rating sale,NRS）
附录F 老年人营养不良风险评估表
| 基本情况 | ||||||||
| 姓名 | 年龄（岁） | 性别 | ||||||
| 身高（m） | 体重（Kg） | 体质指数（BMI，Kg/m2） | ||||||
| 联系电话 | ||||||||
| 初筛 | ||||||||
| 0分 | 1分 | 2分 | 3分 | |||||
| 1.BMI | BMI＜19 或BMI＞28 | 19≤BMI＜21 或26 或24 | ||||||
| 2.近3个月体重变化 | 减少或增加>3Kg | 不知道 | 1Kg≤减少≤3Kg 或1Kg≤增加≤3Kg | 0Kg<减少<1Kg 或0Kg<增加<1Kg | ||||
| 3.活动能力 | 卧床 | 需要依赖工具活动 | 户外活动 | － | ||||
| 4.牙齿状况 | 全口或半口缺 | 用义齿 | 正常 | － | ||||
| 5. 神经精神疾病 | 严重认知障碍或抑郁 | 轻度认知障碍或抑郁 | 无认知障碍或抑郁 | － | ||||
| 6.近三个月有无饮食量变化 | 严重增加或减少 | 增加或减少 | 无变化 | － | ||||
| 总分14分，<12分提示有营养不良风险，继续以下评估；≥12分提示无营养不良风险，无需以下评估。 | ||||||||
| 评估 | ||||||||
| 0分 | 0.5分 | 1分 | 2分 | |||||
| 7.患慢性病数>3种 | 是 | － | 否 | － | ||||
| 8.服药时间在一个月以上的药物种类>3种 | 是 | － | 否 | － | ||||
| 9.是否独居 | 是 | － | 否 | － | ||||
| 10.睡眠时间 | <5h/d | － | ≥5h/d | － | ||||
| 11.户外活动时间 | <1h/d | － | ≥1h/d | － | ||||
| 12. 文化程度 | 小学及以下 | － | 中学及以上 | － | ||||
| 13. 自我感觉经济状况 | 差 | 一般 | 良好 | － | ||||
| 14. 进食能力 | 依靠别人 | － | 自行进食稍有困难 | 自行进食 | ||||
| 15. 一天餐次 | 1次 | － | 2次 | 3次及以上 | ||||
| 评估 | ||||||||
| 0分 | 0.5分 | 1分 | 2分 | |||||
| 16.每天摄入奶类： 每天摄入豆制品： 每天摄入鱼/肉/蛋类食品 | 0~1项 | 2项 | 3项 | － | ||||
| 17.每天烹调油摄入量 | >25g | － | ≤25g | － | ||||
| 18. 是否每天吃蔬菜水果500g及以上 | 否 | － | 是 | － | ||||
| 19.小腿围 | <31cm | － | ≥31cm | － | ||||
| 20.腰围 | 男 | >90cm | － | ≤90cm | － | |||
| 女 | >80cm | － | ≤80cm | － | ||||
| 小腿围（cm） | 腰围（cm） | |||||||
| 年龄超过70岁总分加1分，即年龄调整增加的分值：0分，年龄<70岁；1分，年龄≥70岁 | ||||||||
| 初筛分数（小计满分14分）： 评估分数（小计满分16分）： 量表总分（满分30分）： | ||||||||
| 评分标准： 若初筛总分≥12分提示无营养不良风险，无需评估； 若初筛总分＜12分提示有营养不良风险，继续评估； 若营养不良风险评估总分（初筛+评估）≥24分，表示营养状况良好； 若营养不良风险评估总分（初筛+评估）＜24分，当BMI≥24（或男性腰围≥90cm，女性腰围≥80cm）时，提示可能是肥胖/超重型营养不良或有营养不良风险； 若营养不良风险评估总分（初筛+评估）17分～24分，表示有营养不良风险； 若营养不良风险评估总分（初筛+评估）≤17分，表示有营养不良。 | ||||||||
| 运动 | 权重 | 得分 | 睡眠情况 | 权重 | 得分 | ||
| 步态异常/假肢 | 3 | 多醒 | 1 | ||||
| 行走需要辅助设施 | 3 | 失眠 | 1 | ||||
| 行走需要旁人帮助 | 3 | 夜游症 | 1 | ||||
| 跌倒史 | 用药史 | ||||||
| 有跌倒史 | 2 | 新药 | 1 | ||||
| 因跌倒住院 | 3 | 心血管药物 | 1 | ||||
| 精神不稳定状态 | 降压药 | 1 | |||||
| 谵妄 | 3 | 镇静、催眠药 | 1 | ||||
| 痴呆 | 3 | 戒断治疗 | 1 | ||||
| 兴奋/行为异常 | 2 | 糖尿病用药 | 1 | ||||
| 意识恍惚 | 3 | 抗癫痫药 | 1 | ||||
| 自控能力 | 1 | ||||||
| 大便/小便失禁 | 1 | 其他 | 1 | ||||
| 频率增加 | 1 | 相关病史 | |||||
| 保留导尿 | 1 | 精神科疾病 | 1 | ||||
| 感觉障碍 | 骨质疏松症 | 1 | |||||
| 视觉受损 | 1 | 骨折史 | 1 | ||||
| 听觉受损 | 1 | 低血压 | 1 | ||||
| 感觉性失语 | 1 | 药物/乙醇戒断 | 1 | ||||
| 其他情况 | 1 | 缺氧症 | 1 | ||||
| 年龄80岁及以上 | 3 | ||||||
| 评分标准： 低危：1～2分；中危：3～9分；高危：10分及以上。 | |||||||
| 项目 | 评价标准 | 得分 | |
| 1.跌倒史 | 近三个月内无跌倒史 | 0 | |
| 近三个月内有跌倒史 | 25 | ||
| 2.超过1个医学诊断 | 没有 | 0 | |
| 有 | 15 | ||
| 3.行走辅助 | 不需要/完全卧床/有专人扶持 | 0 | |
| 拐杖/手杖/助行器 | 15 | ||
| 依扶家居行走 | 30 | ||
| 4.静脉输液/置管/使用特殊药物 | 没有 | 0 | |
| 有 | 20 | ||
| 5.步态 | 正常/卧床休息/轮椅代步 | 0 | |
| 虚弱乏力 | 10 | ||
| 平衡失调/不平衡 | 20 | ||
| 6.认知状态 | 了解自己能力，量力而行 | 0 | |
| 高估自己能力/忘记自己受/意识障碍/躁动不安/沟通障碍/睡眠障碍 | 15 | ||
| 评分标准： 跌倒低危人群：＜25分；跌倒中危人群：25～45分；跌倒高危人群：＞45分。 | |||
（St Thomas’s Risk Assessment tool, STRATIFY ）
| 序号 | 项目 | 得分 | |
| 1 | 最近一年内或住院中发生过跌倒 | 否=1 | 是=2 |
| 2 | 意识欠清、无定向感、躁动不安（任一项） | 否=1 | 是=2 |
| 3 | 主观视觉不佳，影响日常生活能力 | 否=1 | 是=2 |
| 4 | 需上厕所（如尿频、腹泻） | 否=1 | 是=2 |
| 5 | 活动无耐力，只能短暂站立，需协助或使用辅助器才可下床 | 否=1 | 是=2 |
| 总分： 分 | |||
| 评分标准： 总分5分，得分大于2分即定义为高危跌倒患者。 | |||
| 项目 | 评分标准 | |||
| 感觉 （对压力导致的不适感觉的反应能力） | 完全受损1分 | 非常受损2分 | 轻微受损3分 | 无受损4分 |
| 由于知觉减退或使用镇静剂而对疼痛刺激无反应；或大部分体表对疼痛感觉能力受损。 | 仅对疼痛有反应，除了呻吟或烦躁外不能表达不适；或身体的1/2由于感觉障碍而了感觉疼痛或不适的能力。 | 对言语指令有反应，但不是总能表达不适；需要翻身或1~2个肢体有感觉障碍，感觉疼痛或不适的能力受限。 | 对言语指令反应良好，无感觉障碍，感觉或表达疼痛不适的能力不受限。 | |
| 湿度 （皮肤潮湿的程度） | 持续潮湿1分 | 经常潮湿2分 | 偶尔潮湿3分 | 很少潮湿4分 |
| 皮肤持续暴露在汗液或尿液等引起的潮湿状态中；每次翻身或移动时都能发现潮湿。 | 皮肤经常但不是始终潮湿，每班需更换床单。 | 皮肤偶尔潮湿，每天需更换一次床单。 | 皮肤一般是干爽的，只需常规换床单。 | |
| 活动 （身体的活动程度） | 卧床1分 | 坐位2分 | 偶尔行走3分 | 经常行走4分 |
| 卧床 | 不能行走或行走严重受限；不能负荷自身重量；必须借助椅子或轮椅。 | 白天可短距离行走，伴或不伴辅助，大部分时间需卧床或坐轮椅活动。 | 每天至少可在室外行走 2 次，在室内2小时活动一次。 | |
| 移动 （改变和控 制体位的能力） | 完全不自主1分 | 非常受限2分 | 轻微受限3分 | 不受限4分 |
| 没有辅助身体或肢体不能够改变位置。 | 可偶尔轻微改变身体或肢体位置，但不能、经常或大幅度改变。 | 可、经常或轻微改变身体或肢体位置。 | 没有辅助可以经常进行大的身体或肢体位置改变。 | |
| 营养 （日常进食 方式） | 非常缺乏 1 分 | 可能缺乏 2 分 | 充足 3 分 | 营养丰富 4 分 |
| 从未吃过完整的一餐；每餐很少吃完 1/3 的食物；每天吃两餐，且缺少蛋白质（肉或奶制品）摄入；缺少液体摄入；不能进食水或食物；禁食或进食全流或静脉输液 5 天以上。 | 很少吃完一餐，通常每餐只能吃完 1/2 的食物；蛋白质摄入仅是每日三餐中的肉或奶制品；偶尔进食；或进食少于需要量的流食或管饲。 | 每餐能吃完大多数食物；每日吃四餐含肉或奶制品食物；偶尔会拒吃一餐，但通常会进食；行管饲或胃肠外营养，能够提供大部分的营养需要。 | 吃完每餐食物；从不拒吃任何一餐；通常每日吃四餐或更多次含肉或奶制品的食物；偶尔在两餐之间加餐；不需要额外补充营养。 | |
| 摩擦力和剪切力 | 有问题1分 | 潜在的问题2分 | 无明显问题3分 | |
| 评分标准： 严重危险：≤9分；高度危险：10分～12分；中度危险：13分～14分；轻度危险：15分～18分 | ||||
| 条目 | 1分 | 2分 | 3分 | 4分 |
| 一般身体状况 | 病情严重 | 病情不稳 | 病情稳定、营养中等 | 病情稳定、营养良好 |
| 神志 | 完全无反应 | 偶尔定向障碍 | 运动减少、 呼叫有应 | 定向力好 |
| 活动度 | 不能下床 | 能坐 | 行走协助 | 自如、无需辅助 |
| 移动度 | 无法改变 | 协助活动 | 稍需扶助 | 自行走动 |
| 失禁 | 二便均失禁 | 3~6次/天 | 1~2次/天 | 二便自控 |
| 评分标准： 总分介于5～20分。随着总分分值的降低，发生压疮的危险性也相应增加。 | ||||
| 体质指数（BMI） | 皮肤类型 | 性别和年龄 | 营养状况评估工具 | |||||||
| 一般 BMI=20～24.9 高于一般 BMI=25～29.9 肥胖 BMI≥30 低于一般 BMI：＜20 BMI=Wt（Kg）/Ht（m）2 | 0 1 2 3 | 健康 薄如纸 干燥 水肿 潮湿 颜色异常 1期 破溃 2~4期 | 0 1 1 1 1 2 3 | 男 女 14～49 50～ 65～74 75～80 ≥81 | 1 2 1 2 3 4 5 | A—近期体重下降 是 到B 否 到C 不确定 到C 2分 到C | B—体重下降评分 0.5～5kg =1 5～10kg =2 10～15kg =3 ＞15kg =4 不确定 =2 | |||
| C—进食少或食欲差 否=0 是=1 不确定=2 | 营养评分 如果>2，参考营养评估/干预措施 | |||||||||
| 失禁 | 运动能力 | 特殊因素 | ||||||||
| 完全控制/导尿 小便失禁 大便失禁 大小便失禁 | 0 1 2 3 | 完全 烦躁不安 淡漠的 受限的 卧床 轮椅 | 0 1 2 3 4 5 | 组织营养状况 | 神经系统缺陷 | |||||
| 恶病质 多器官衰竭 单器官衰竭（呼吸、肾脏、心脏） 外周血管病 贫血（HB＜80g/L） 吸烟 | 8 8 5 5 2 1 | 糖尿病 运动/感觉异常 截瘫 | 4~6 4~6 4~6 | |||||||
| 大手术或创伤 | ||||||||||
| 骨/脊椎手术 手术时间＞2h 手术时间＞6h | 5 5 8 | |||||||||
| 药物 | ||||||||||
| 细胞毒性药物、长期大剂量服用类固醇、抗生素 最多为4 | ||||||||||
| 总分： | ||||||||||
| 评分标准： <10分为无危险，10～14分为轻度危险，15～19为高度危险，≥20分为极高度危险。 | ||||||||||
| 分类 | 分期 | 解释 |
| 压力性损伤分期 | 1期 压力性损伤 | 皮肤完整，局部出现指压不变白的红斑，在深色皮肤表现可能不同。指压变白的红斑或者感觉、温度或硬度改变可能早于皮肤可视性变化。其中，皮肤颜色变化不包括紫色或栗色改变，它们可能提示深部组织压力性损伤。 |
| 2期 压力性损伤 | 部分皮层缺损伴真皮层外露。创基是有活性的、粉色或红色、湿润，也可表现为完整或破损的浆液性水疱。脂肪及深部组织没有外露，也没有肉芽组织、腐肉或焦痂。此期损伤通常是由于局部不良的微环境、骨盆和足跟部位皮肤受到剪切力所致。此期压力性损伤不能用于描述失禁性皮炎，皮肤皱褶处皮炎等潮湿环境相关性皮肤损伤、医用胶黏剂相关性皮肤损伤或皮肤裂伤、烧伤、擦伤等创伤性创面。 | |
| 3期 压力性损伤 | 皮肤全层缺损，脂肪组织外露，通常可见肉芽组织或创缘内卷，局部也可有腐肉和( 或) 焦痂。组织损伤的深度因解剖部位而异，脂肪组织丰富的部位可能创面会更深。可能会出现潜行腔隙和窦道，没有筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨和( 或) 骨的外露。如果腐肉或焦痂掩盖了组织缺损程度，就是不可分期的压力性损伤。 | |
| 4期 压力性损伤 | 全层皮肤和组织缺损形成的溃疡，伴有可见或可触及的筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨外露，局部也可有腐肉和( 或) 焦痂。通常伴有创缘内卷、潜行腔隙和( 或) 窦道。溃疡深度因解剖部位而异。如果腐肉或焦痂掩盖了组织缺损程度，就是不可分期的压力性损伤。 | |
| 不可分期的 压力性损伤 | 虽然有全层皮肤和组织缺损，但是由于局部有腐肉和( 或) 焦痂覆盖，缺损程度难以确定，如果去除了腐肉和( 或) 焦痂，就能明确是 3 期或是 4 期压力性损伤。足跟或缺血肢体的稳定焦痂( 干燥、黏附紧密、完整、无红斑或波动感) 不应该软化或去除。 | |
| 深部组织损伤的压力性损伤 | 皮肤完整或不完整，局部呈现持续指压不变白的深红色、栗色、紫色，或表皮分离后可见黑色创基或充血的水疱。疼痛和温度改变往往早于皮肤颜色变化。深色皮肤的颜色改变可能会有所不同。此种损伤是由于骨骼-肌肉交界面受到强烈和( 或) 持续的压力和剪切力所致，其可迅速进展并暴露组织损伤的实际程度，也可能溶解吸收而不出现组织缺损。如果可见坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其他深层组织，那么就是皮肤全层的压力性损伤( 不可分期、3 期或 4 期) 。此种损伤不能用于描述血管性、创伤性、神经性或皮肤病相关性的创面。 | |
| 医疗器械相关性压力性损伤 | 由于使用了诊断或治疗的相关器械所致，其外观表现和医疗器械的样式或形状相符合。此种损伤应该使用上述分期系统进行分类。 | |
| 粘膜压力性损伤 | 由于使用医疗器械所致的局部黏膜部位的损伤。由于损伤部位的解剖特点，这些溃疡不能进行分期。 | |
| 项目 | 是（1分） | 否（0分） |
| 1.您对生活基本上满意吗？ | ||
| 2.您是否已放弃了许多活动与兴趣？ | ||
| 3.您是否觉得生活空虚？ | ||
| 4.您是否常感到厌烦？ | ||
| 5.您是否大部分时间精力充沛？ | ||
| 6.您是否害怕会有不幸的事落到您头上？ | ||
| 7.您是否大部分时间感到幸福？ | ||
| 8.您是否常感到孤立无援？ | ||
| 9.您是否希望呆在家里而不愿去做些新鲜事？ | ||
| 10.您是否觉得记忆力比以前差？ | ||
| 11.您是否觉得像现在这样活着毫无意义？ | ||
| 12.你觉得生活充满活力吗？ | ||
| 13.您是否觉得您的处境已毫无希望？ | ||
| 14.您是否觉得大多数人比您强得多？ | ||
| 15.您是否感到自己没什么价值？ | ||
| 评分标准：<5分为正常，5～9分为有抑郁倾向，≥10分为抑郁。 | ||
| 分级 | 临床表现 |
| 0级 | 有发生足溃疡的危险因素，但目前无溃疡 |
| 1级 | 足部表浅溃疡，无感染征象，突出表现为神经性溃疡 |
| 2级 | 较深溃疡，常合并软组织感染，无骨髓炎或深部脓肿 |
| 3级 | 深部溃疡，有脓肿或骨髓炎 |
| 4级 | 局限性坏疽（趾、足跟或前足背） ，其特征为缺血性坏疽，通常合并神经病变 |
| 5级 | 全足坏疽 |
| 级别 | 评定标准 |
| Ⅰ级 | 坐位，5秒之内能不呛的一次饮下30ml温水 |
| Ⅱ级 | 分两次咽下，能不呛地饮下 |
| Ⅲ级 | 能一次饮下，但有呛咳 |
| Ⅳ级 | 分两次以上饮下，有呛咳 |
| Ⅴ级 | 屡屡呛咳，难以全部咽下 |
| 评分标准： Ⅰ级：正常；Ⅰ级，5秒以上或Ⅱ级：可疑吞咽功能异常；Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级：吞咽功能异常 | |
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