申请人：
申请时间：
西安市灞桥区食品药品监督管理局制
填写说明
一、“申请人”是指申食品经营许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。
二、企业法人、合伙企业、个人独资企业、个体工商户等，以营业执照载明的主体作为申请人。
机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、企业等申办单位食堂，以机关或者事业单位法人登记证、社会团体登记证或者营业执照等载明的主体作为申请人。
三、 申请食品经营许可，应当按照食品经营主体业态和经营项目分类提出。
四、填写经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号。如无门牌号或房间号的，要明确参照物。
五、申请人自愿选择主体业态和经营项目，并在□中打√，主体业态只能选择其中的一种。经营项目允许兼项选择。
六、填写“主体业态”“经营项目”“经营方式”，应在对应分类栏勾选相应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他类食品销售”“其他类食品制售”项，并填写具体内容。
| 申请人 | ||||||||||
| 法定代表人\负责人\业主 | ||||||||||
| 联系电话 | 社会信用代码 （身份证号码） | |||||||||
| 住所 | ||||||||||
| 经营场所 | ||||||||||
| 经营面积 | m2 | 从业人员数 | 人 | |||||||
| 主体业态 | □食品销售经营者 ( □ 网络销售) ; □餐饮服务经营者(□ 集体用餐配送单位 □ 厨房); □单位食堂 | |||||||||
| 经营项目 | □预包装食品销售（□含冷藏冷冻食品 □不含冷藏冷冻食品）; □散装食品销售（□含冷藏冷冻食品 □不含冷藏冷冻食品）; □特殊食品销售（□保健食品 □特殊医学用途配方食品 □婴幼儿配方乳粉 □其他婴幼儿配方食品）; □其他类食品销售: □热食类食品制售; □冷食类食品制售; □生食类食品制售; □糕点类食品制售; □自制饮品制售; □其他类食品制售: | |||||||||
| 经营方式 | 食品销售经营：□批发；□零售；□批发兼零售； 餐饮服务经营：□特大型餐馆；□大型餐馆；□中型餐馆； □小型餐馆； □快餐店；□小吃店；□饮品店；□其他： 单位食堂：□工地食堂；□学校食堂；□幼儿园食堂； □企事业机关单位食堂；□其他: | |||||||||
| 食品安全设施设备： 序号 | 名称 | 数量 | 位置 | 备注 | ||||||
保证申明
申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。
申请人（签名）： 法定代表人（负责人或业主）（签字）：
年 月 日
| 附申报资料目录： 1、食品经营许可申请书； 2、营业执照或者其他主体资格证明文件复印件； 3、法定代表人\\负责人\\业主情况登记表（内附法定代表人\\负责人\\业主身份证复印件）； 4、食品经营场所使用证明（租赁合同、房屋产权证明）； 5、经营场所和设施设备布局、操作流程等示意图及说明； 6、食品安全制度； 7、食品安全承诺书； 8、从业人员名单； 9、从业人员食品安全知识试题； 10、从业人员健康证明复印件； 11、食品安全管理人员情况登记表（内附食品安全管理人员身份证复印件）； 12、废弃油脂收购合同（主体业态为餐饮服务经营者及单位食堂者需提供此项材料）； 13、废弃油脂收购员身份证复印件（主体业态为餐饮服务经营者及单位食堂者需提供此项材料）； 14、符合国家规定的生活饮用水标准证明材料（主体业态为餐饮服务经营者及单位食堂者需提供此项材料）； 15、利用自动售货设备从事食品销售的，申请人还应当提交自动售货设备的产品合格证明、具体放置地点，经营者名称、住所、联系方式、食品经营许可证的公示方法等材料； 16、申请人委托他人办理食品经营许可申请的，代理人应当提交授权委托书以及代理人的身份证明文件； 17、其他。 |
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