急诊科诊疗常规与操作规程

第一节 急诊内科疾病

一、心肺脑复苏

心脏骤停是循环停顿的一种临终状态，若不及时处理，这种危险状况可导致死亡；反之若采取有效的心肺脑复苏（cardiopulmonary cerebral re-suscition,CPCR）处理，则有可能恢复。复苏的成功不仅是指心搏、呼吸的恢复，而应达到智能的恢复，故复苏的全程称为心肺脑复苏，要达到这一目的应重视以下两点，即①复苏—时间就是生命，②关键—在现场进行CPCR。+-

【诊断】

1、临床表现

1.1有各类心脏病的病史或有各类创伤、电击、淹溺、中毒，电解质紊乱、缺氧、休克、手术、麻醉意外，心脏导管检查和造影等病史；

1.2突然的意识丧失，脉搏，心音消失；

1.3呼吸停止；

1.4瞳孔散大，光反射消失；

1.5发绀；

1.6心电图所示有以下三种类型：心室颤动、心室停搏和电机械分离。

【治疗】

对确定心脏骤停的病人,应迅速在现场施行CPR,并同时尽快进行决定性处理。

1、心肺复苏术（CPR），是将心肺脑复苏人为的分为三期。

1.1基础生命支持期：即紧急供氧期，其目的是保持最低限度脑的供血，包括三个步骤即ABC方案。

步骤A：开放气道：仰头抬颏法：病人平卧在平地或硬板床上，术者左手将病人头向后仰，右手将病人颏部向上抬，使口腔直轴与气道成直线，以利气道通气。如有分泌物应清除舌根后坠应用舌钳将舌向外拉确保气道通畅。

步骤B：人工呼吸：术者左手拇指与食指捏住病人的鼻孔，防止吹入的气体外逸。术者的嘴唇包绕封住病人的口唇部，使之不漏气，然后用中等力量向患者吹气。每次吹气量约800—1200ml，边吹气边看患者胸部是否被吹起，单人操作吹2次按15次，2人操作按5次吹1吹。

步骤C：建立循环，促使心脏复跳、方法拳击心前区一下，从30cm高度向下拳击，仅适用于心脏停搏1min以内者如不复跳则立即进行下一步胸外心脏按压，按压部位：胸骨下半部（胸骨角起向上2横指处）按压重量：以将患者胸骨下压4—5cm为宜，相当术者上身重量。按压手法：术者位于患者的右侧，两臂伸直与患者身驱垂直，两肘伸直左掌紧贴于按压区，右手掌紧贴于左手背上，利用术者自己上身重量垂直下压约5cm。按压频率：80—100次/分，每次压下与放松时间应是2﹕3。按压不应中断如在按压中电击或替换救护者或听心音不应超过5秒种。胸外按压有效的指标：每次按压可触到颈动脉搏动，可测也收缩压8.0kPa，心电示波频上出现明显RS波。

1.2进一步生命支持期（ALS）是紧接着A、B、C步骤后的进一步抢救措施，包括：①气管插管、越快越好，决不能等到口对口吹气无效时再进行。②直流电非同步除颤，因心脏骤停80%以上为室颤，故一旦发生就应尽早除颤，电击电能：200—300J。1次不宜﹥400J。为了提高除颤成功率除颤前可静注0.1%肾上腺素1mg。③建立静脉通道，以利给药。④病因治疗，虽然在心脏骤停的病人病因治疗不易奏效，但对电解质紊乱、创伤和中毒的病人还是有一定效果的。

1.3长期生命支持期

①保持通气，维持供气，保持中等程度的通气，使PaCO2保持在3.33—4.65kPa，必要时用呼吸机维持，喉头水肿时应及时做气管切开，使PaCO2﹥13.33kPa。

②保持血压。在保持血容量的基础上，使血压维持在正常水平，必要时使用升压药物，如多巴胺，间羟胺等保证心、脑、肾组织的血供。

③纠正酸中毒。

④维持水、电解质平衡。

⑤镇静，抗癫痫，可使用安定10—20mg静脉注射，无效时可用Dilantin250mg静脉注射。

⑥皮质激素的应用，地塞米松10mg静脉注射。

⑦心电监测和肾功能监测，定时查血尿素氮，肌酐。

⑧注意营养：可用鼻饲法和完全胃肠道外营养，在监护48小时内就可开始。

⑨注意防止褥疮，进行昏迷的常规处理。

2、脑复苏术：心肺复苏术中各个环节均是脑复苏的基本措施，另外针对脑复苏尚有一些必要的措施。

2.1一般措施

①尽量恢复并维持正常或略高于正常水平的动脉压（平均动脉压12—13kPa）以维持适度的大脑灌注压和脑血流，但要防止过高血压和过低血压。

②应用糖皮质激素。地塞米松药剂每公斤体重1mg，以后每公斤体重0.2mg，每6小时注射一次。

③保持最佳的血细胞比容在30%—35%，保持电解质，血糖和血浆胶体渗透压在正常水平。

④控制抽搐和继发性癫痫发作。

2.2保持脑的措施

①脑降温疗法：以头部为主的选择性低温将头部置于冰帽或冰槽中，再将冰块放于头部周围。另外在两侧颈动表面放置冰袋。低温深度要求脑部低温达32—34℃，肛温37℃。降温持续时间，24—96小时。

②脱水治疗：及早进行，20%甘露醇250ml每6小时一次，也可用白蛋白，血浆。

③促醒剂：如纳洛酮，胞二磷胆碱，能量合剂。

④高压氧治疗。

⑤氧游离基清除剂：甘露醇，右旋糖酐40，维生素E、维生素C等。

2.3脑功能恢复的有效指标

①基本生命体征（心率、血压、呼吸、基本反射）在20分钟内恢复提示脑功能和循环恢复良好。

②自主呼吸恢复愈快预后愈好。

③瞳孔对光反射活跃，角膜、吞咽和咳嗽反射灵敏者预后好。

4、出现病理反射者预后好。

2.4终止CPR的指标。

①脑死亡：对任何刺激无反应，自主呼吸停止，脑干反射全部消失（包括瞳孔对光反射，角膜反射、吞咽反射、睫毛反射）。脑电图检查脑电活动消失。

②心脏停搏至开始CPR的时间﹥30分钟，又坚持CPR30分钟以上，无任何反应者，如有心电图见示波频成直线者。

二、休克

休克（shock）是一临床综合征，可以出现在各种不同的疾病中。其发生的基本原因是因为血管床的扩大，或血容量的减少，或心排量的下降导致的血管内有效血容量的不足，使重要生命器官的微循环灌注不足，从而引起的一系列代谢紊乱，细胞受损，脏器功能障碍为特征的综合征。临床上表现为血压下降，心率加快，脉搏细弱，皮肤湿冷，苍白或紫绀，最后心、脑、肾功能障碍，重者引起死亡。

【诊断】

1、临床表现

1.1病史：有大量失血、失液，各种感染心衰、心律失常，药物过敏和内分泌危象的病史。

1.2症状：早期精神紧张或烦燥不安，面色苍白，手足湿冷，过度换气，晚期表情淡漠、反应迟钝或昏迷，面色苍白，发绀，出冷汗，少尿或无尿。

1.3体征：脉搏大于100次/分，血压低于80/50mmHg（10.7kPa）或低于原来血压的30%，脉压小于20mmHg（2.67kPa），面色苍白，皮肤湿冷，四肢末端发绀，烦燥不安，反应迟钝或表情淡漠，意识模糊、昏迷。

2、实验室检查和特殊检查

2.1各类休克主要是各类原发病的检查。如感染性休克血培养阳性。创伤性休克创伤部位的拍片、CT等。心原性休克，心电图、心功能检查等。

2.2各类休克共同的检查：血常规，血气，血电解质，肾功能、尿常规、尿比重、中心静脉压等。

【治疗】

治疗原则：恢复有效循环血量，保证呼吸道通畅，纠正体液代谢紊乱，消除病因等综合治疗。

1、低血容量性休克：重点是补充血容量，并尽快找出病因予以纠正。

1.1大量失血者最好补全血，同时快速输入平衡盐或5%葡萄糖。补液量一般为补血量的2倍。

1.2以失水为主者，除病因治疗及补液外，对低渗性脱水应给予小量的3%氯化钠溶液静滴，对高渗性脱水则应给予5%葡萄糖液静滴，直至血容量和电解质平衡恢复正常。

1.3以失血浆为主者，应输入血浆和蛋白。

1.4对休克时间长并发酸中毒者，可酌情输入5%碳酸氢钠。

1.5为确保输血，输液宜建立两条输液通道其中一条用于测定中心静脉压。

2、感染性休克：必须早期诊断，及时治疗，力争在短时间内使微循环得到改善，保证重要器官功能的恢复。

2.1消灭致病菌及消除原发感染灶，根据菌种的不同，选择不同的抗生素。

2.2补充血容量：一般先输入平衡盐和低分子右旋糖酐，输液速度宜先快后慢，于最初1—2小时内输入800—1200ml，12小时内输液量可达2000ml，必要时可输入血浆或蛋白。

2.3血管活性药物；原则应在补足血容量及纠正酸中毒的基础上应用，常用的药有①多巴胺、阿拉明：阿拉明20—100mg加入250—500ml液体中静滴，或8—15μg/kg/min用微泵给药，阿拉明和多巴胺也可合用。合用时用量应减半。②654-2：0.01—0.03mg/kg每10—30分钟静注一次，直至病情好转。

2.4纠正酸中毒

2.5肾上腺皮质激素，一定要在有效的抗生素抗感染的前提下使用，一般地塞米松40—80mg/天，疗程2—4天。

2.6保护重要器官的功能。

2.7治疗弥漫性血管内凝血。

3、创伤性休克

3.1迅速补充血容量。

3.2内脏破裂尽快手术控制出血。

3.3修补撕裂组织，切除坏死组织，分流局部感染等。

3.4对症处理。

4 心源性休克

4.1保护缺血心肌

①纠正低氧血症；提供足够的心肌供氧，保持正常的动脉氧分压，保持呼吸道通畅。

②心肌梗塞时镇静、镇痛。镇静安定10mg肌注，镇痛可用度冷丁50—100mg肌注或吗啡5—10mg肌注。

③供能，含镁极化液静滴，或FDP（1.6一二磷酸果糖）静滴。

4.2正性肌力药物的应用。一般使用多巴酚丁胺20—40mg或多巴胺20—60mg加入5—10%的葡萄糖液体中静脉滴入。

4.3减轻心脏负荷：甘油3—5mg或硝普钠12.5—25mg或酚妥拉明10—20mg加入5—10%葡萄糖100—250ml中静滴，以减轻血管阻力。

4.4补充血容量

4.5纠正心律失常，维持水、电解质、酸碱平衡。

4.6药物治疗无效时进行体外反搏或主动脉内气囊反搏。

4.7解除心包填塞。如因急性心包填塞。

5、过敏性休克

5.1立即停止使用引起过敏反应的物质

5.2立即肌注1:1000肾上腺素0.5—1ml。如需要可每隔5—15分钟重复一次。

5.3维持气道的通畅，喉头严重水肿时需作气管切开，支气管痉挛者 静注氨茶碱0.25g。及早使用地塞米松10—20mg静注。

5.4其它抗过敏药，扑尔敏10mg肌注或非那根25mg肌注。

5.5必要时使用血管活性药物，心脏骤停时按心肺复苏处理。

三、多脏器功能不全综合征

多脏器功能不全综合征（multiple organ dysfunction syndrom,MODS）是指在严重感染、创伤、休克后，同时或相继出现两个或两上以上系统、器官功能不全或衰竭。

【诊断】

1、临床表现

1.1病史：有大手术、严重创伤、感染、休克、大量输血或输液、重症急性药物或毒物中毒的病史。

1.2有两个或两个以上系统、器官功能不全的表现。根据1995年全国危重病学会制定的评分标准【见附表】，受累脏器功能受损期定为1分，衰竭早期定为2分，衰竭期定为3分。

【治疗】

1、病因治疗：避免和消除诱因，控制感染、休克或及时解毒等。

2、支持疗法：防治呼衰，尽早使用呼吸机，采用PEEP通气；防治急性肾衰，及时透析；预防肝衰竭，维持有效血液循环，保证肝供血；预防消化道出血，用H2受体阻滞剂如雷尼替丁或法莫替丁，出血不能控制或穿孔时及时手术。

3、代谢和营养支持，需胃肠外营养支持治疗，适当给予氨基酸、脂防制剂以维持热氮平衡。

4、阻断炎症介质的作用

附表：

1995年重修MODS病情分期诊断

及严重程序评分标准

1、外周循环

1.1无血容量不足；MAP≈7.98kPa；尿量≈40ml/h;低血压持续时间达4h以上。   计1分。

1.2无血容量不足；6.65kPa＜MAP＜7.98kPa，20ml＜尿量＜40ml/h，肢端冷或暖；无意识障碍。                          计2分。

1.3无血容量不足；MAP＜6.65kPa，尿量＜20ml/h；肢端湿冷或暖；多有意识恍惚。计3分。

2、心

2.1心动过速；体温升高1℃；心率升高15～20次/Min；心肌酶正常。    计1分。

2.2心动过速；心肌酶（CPK，AST，LDH）异常。                       计2分。

2.3室性心动过速；室颤；Ⅱ0～Ⅲ0A—Ⅴ传导阻滞；心脏骤停。         计3分。

3、肺

3.1呼吸频率20～25次/min；吸空气7.98kPa＜PaO2≤9.31kPa；PaO2/FiO2≥39.9kPa；P（A-a）DO2(FiO21.0)3.33～6.65kPa；X线胸片正常（具备5项中的3项即可确诊）。  计1分。

3.2呼吸频率＞28次/min；吸空气6.6kPa＜PaO2≤7.79kPa；PaCO2＜4.65kPa；26.6 kPa ＜PaO2/FiO2≤39.9 kPa,13.3 kPa ＜P（A-a）DO2(FiO21.0)＜26.6kPa；X线胸片示肺泡无实变或实变≤1/2肺野（具备6希中的3项即可确诊）。计2分。

3.3呼吸窘迫，呼吸频率＞28次/min；吸空气PaO2≤6.6kPa； PaCO2＞5.98kPa；PaO2/FiO2≤26.6 kPa；P（A-a）DO2(FiO21.0)＞26.6kPa；X线胸片示肺泡实变≥1/2肺野（具备6项中的3项即可确诊）                       计3分。

4、肾

4.1无血容量不；尿量≈40ml/h；尿Na+、血肌酐正常。                       计1分。

4.2无血容量不足；20ml/h＜尿量＜40ml/h，利尿剂冲击后尿量可增多；尿Na+20～30mmol/L；血肌肝≈176.8umol/L。              计2分。

4.3无血容量不足；无尿或少尿（＜20ml/h持续6h以上），利尿剂冲击后尿量不增多；尿Na+＞40mmol/L；血肌肝＞17.6μmol/L，非少尿肾衰者：尿量＞600ml/24h，但血肌酐＞176.8umol/L，尿比重≤1.012。        计3分。

5、肝脏

5.1ALT＞正常值2倍以上；17.1μmol/L＜血清总胆红素＜34.2μmol/L。            计1分。

5.2ALT＞正常值2倍以上；血清总胆红素＞34.2μmol/L。                       计2分

5.3肝性脑病。                  计3分。

6、胃肠道

6.1腹部胀气；肠鸣音减弱。      计1分

6.2高度腹部胀气；肠鸣音近于消失。计2分。

6.3麻痹性肠梗阻；应激性溃疡出血(具备2项中1项者即可确诊)。计3分。

7、凝血功能

7.1血小板计数＜100×103/L；纤维蛋白原正常；PT及TT正常。 计1分

7.2血小板计数＜100×109/L；纤维蛋白原≥2.0～4.0g/L；PT及TT比正常值延长约3s；优球蛋白溶解＞2h；全身性出血不明显。计2分

7.3血小板计数＜50×109/L；纤维蛋白原＜2.0g/L；PT及TT比正常值延长约3s；优球蛋白溶解试验＜2h；全身性出血表现明显。计3分

8、脑

8.1兴奋及嗜睡；语言呼唤能睁眼；能交谈；有定向障碍；能听从指令。计1分

8.2疼痛刺激能睁眼；不能交谈、语无伦次；疼痛刺激有屈曲或伸展反应。计2分

8.3对语言无反应；对疼痛刺激无反应。计3分

9、代谢

9.1血糖＜3.9mmol/L或＞5.6mmol/L；血Na+＜135mmol/L或＞145mmol/L；pH＜7.35或＞7.45。计1分

9.2血糖＜3.5mmol/L或＞6.5mmol/L；血Na+＜130mmol/L或＞150mmol/L；pH＜7.20或＞7.50。计2分

9.3血糖＜2.5mmol/L或＞7.5mmol/L；血Na+＜125mmol/L或＞155mmol/L；pH＜7.10或＞7.55。计3分

上表应用说明：

1、每一个MODS患者都有多个脏器受累，但受累脏器病情的严重程度不可能完全一致。按各脏器或是功能受损期，或是衰竭早期，或是衰竭期分别定为1分、2分、3分。

2、①如果两个或两个以上脏器，每个脏器评分都有是1分，可评定为MODS若干脏器功能受损期。②如果两个或两个以上脏器，每个脏器评分都有是2分，其它脏器都是1分，可评定为MODS若干脏器衰竭早期伴若干脏器功能受损期。③如果两个或两个以上脏器，每个脏器评分都是3分，其它脏器有的是2分，有的是1分，可评定为MODS若干脏器衰竭期伴若干脏器衰竭早期及若干脏器功能受损期。

3、功能受损期是发生MODS的先兆应于特别重视，它是降低病死率的关键。

四、急性呼吸窘迫综合征

急性呼吸窘迫综合征（acute repiratory distress syndrome）过去常称成人呼吸窘迫综合征（adult respiratory distress syndrome,

ARDS）。是指患者原心肺功能正常，因多种原发疾病如创伤、休克、感染、中毒、过敏等所致的以急性、进行性缺氧为主的一系列临床综合征。最显著的病理生理特点为急性肺损伤。

【诊断】

1、临床表现

1.1病史：最常见的有休克、创伤、中毒、感染、过敏、栓塞、器官移植术后、DIC、胰腺炎以及任何原因所致的肺损伤。

1.2症状：明显的呼吸困难。心慌、胸闷、气短、伴有烦燥、恐惧，可有谵妄及昏迷等。

1.3体征：呼吸频率逐渐增快，一般大于35次/分；可有三凹征及口唇紫绀。心率增快，一般大于100次/分。可有神志改变。可出现血压异常。部分患者双肺可闻及干湿罗音。

2、实验室及特殊检查

2.1胸部X线检查：肺纹理增多，边缘模糊、斑片状或大片阴影等肺间质性或肺泡性病变。实变阴影中有可见支气管充气征。

2.2血气分析：明显乏氧性呼吸功能衰竭血气表现；海平面1个大气压吸空气时，PaO2＜8kPa(60mmHg)。

2.3动脉血氧饱和度监测：吸空气时SaO2＜90%。

2.4血流动力学监测：肺毛细血管嵌压（PCWP）＜18mmHg。氧合指数明显下降；一般PaO2/FiO2＜300。当PaO2/FiO2＜200时为确诊ARDS的敏感指标。

【治疗】

1、原发疾病治疗

1.1终止诱因：如停止输血；停止高浓度给氧，停止毒物的吸收等。

1.2祛除病因：如纠正休克、控制感染、抗过敏、解毒等治疗。

2、迅速纠正缺氧，首先鼻导管或面罩给氧，有条件的可加压面罩给氧，维持PaO2在80%左右，SaO2在90%左右即可。避免长时间高浓度给氧。必要时呼吸机治疗。保证有效PaO2情况下；选择最低的PEEP和PS、VT；呼吸机的模式以压力控制通气（PCV）最好，可使用反比通气。

3、减轻肺损伤，改善肺微循环。有人主张大剂量糖皮质激素冲击治疗，如氢化可的松500mg/d。一氧化氮（NO）治疗，主要是阻断炎质介质释放；减轻肺损伤。654-Ⅱ东莨菪碱对改善肺微循环有一定疗效。

4、预防感染治疗

5、ICU综合性治疗。包括各种生命支持治疗。维持水电解质酸碱平衡，保护重要脏器的生理功能，防治多脏器功能不全综合征（MODS）等。

五、淹溺

人淹没于水中，水与杂物充满呼吸道及肺泡，引起缺氧和窒息为淹溺（drowning）。当人淹没于水中，因本能的摒气而缺氧，致被迫深呼吸使大量的水进入呼吸道和肺泡阻滞了气体交换，进而引起缺氧及二氧化碳潴留。呼吸道的水迅速经肺泡吸收至血液内。由于淹溺时水的成份不同，引起的损害也有所不同。

【诊断】

1、临床表现

1.1有淹没于水中的病史

1.2病人常出现昏迷，皮肤粘膜苍白，紫绀，四肢厥冷，呼吸和心跳微弱和停止。口鼻充满泡沫或污泥，腹部隆起，可伴有抽搐，肺部湿性罗音，心律失常，心衰，1-2天后可出现脑水肿、HRDS、急性肾功衰、DIC和溶血。

2、实验室检查

2.1动脉血气及pH测定：示低氧血症和酸中毒。

2.2电解质：淡水淹溺可有血钾、钠、氯化物轻度降低，溶血时血钾升高。海水淹溺时血钙、镁增高。

2.3X线胸片见肺部阴影扩大，肺纹理增多，肺野有絮状渗出或炎症性改变，重者可有两肺弥漫性肺水肿。

【治疗】

1、将病员从水中救出后，立即清除气道，使之保持通畅，迅速进行倒水动作以倒出呼吸道及胃内的积水。如心脏呼吸停止应首先进行心脏复苏。

2、注意酸碱和电解质平衡，如有紊乱需即时纠正，可静滴5%碳酸氢钠溶液100—200ml。

3、在淡水中淹溺有明显溶血和贫血者，可输血细胞或全血。

4、在海水中淹溺者有明显血液浓缩及血容量减少者，应输血浆纠正。

5、有昏迷、抽搐者，给予脱水和皮质激素治疗。

6、出现RDS者，给予呼吸机辅助治疗。

六、电击伤

电击伤（electrical injury）是由于人体直接触及电源或高压电（包括雷击），通过空气或其他导电介质传递电流通过人体引起的组织损伤和功能障碍，严重者出现抽搐、休克、呼吸和心跳骤停。

【诊断】

1、临床表现

1.1病史：有带电作业或意外触电或雷击史。

1.2症状：轻者惊慌、呆滞、面色苍白、心悸、肢软、接触处肌肉收缩等；中度伤者可短暂昏迷、呼吸浅快、心动过速等；重者抽搐、昏迷、室颤、心脏停搏和呼吸停止，有的可进入“假死状态”。局部表现为电烧伤，可继发感染、外伤、骨折、脱位及神经系统损害包括周围神经病变、横断性脊髓损害、视力障碍、耳聋等。大量组织损伤可引起血浆肌球蛋白增高、高钾血症及急性肾功能衰竭。

2、实验室及特殊检查

2.1血常规：重者红细胞容积升高。

2.2尿常规：重者尿肌红蛋白阳性。

2.3血pH值：pH值降低，呈代谢性酸中毒。

2.4血生化：大量肌肉损伤时，血清肌酸磷酸激酶及其同工酶活性升高。

2.5心电图：可出现心动过速、传导阻滞、房性或室性早搏、严重时出现心室颤动。

【治疗】

1、立即切断电源或尽快使患者脱离电源。

2、轻者卧床休息，送医院观察。

3、呼吸、心脏停搏者，立即进和徒手心肺复苏，气管插管，应坚持长时间抢救，不可轻易放弃。发现其他严重外伤，及时适当处理。

4、电烧伤创面局部清创，有深部组织坏死宜及早手术。同时注射破伤风抗毒血清，给予抗生素来预防感染。

5、电烧伤致肢体远端发生缺血坏死时，应及时手术减压，改善患肢血循；对需要截肢者，必须严格掌握手术适应证。

第二节  急诊外科疾病

一、急腹症

急腹症（acute abdomen）是以急性腹痛为突出表现，需要紧急处理的腹部疾患的总称。临床上分为急性炎症性、穿孔性、梗阻性、扭转性、出血性、损伤性六种类型。

【诊断】

1、病史

1.1发病情况：包括发病的诱因、起病的缓急、症状出现的先后、主次和演变等。如腹部受伤后发生持续而剧烈的腹痛应考虑为内出血或胃肠道破裂；突发上腹部刀割样疼痛，且能准确说出突然剧痛的时间，并迅速扩散至全腹者，应考虑是胃、十二指肠溃疡穿孔；饱餐后弯腰劳动引起的腹痛，应考虑肠扭转。

1.2疼痛的性质：大体上分三类①持续性腹痛一般是炎性渗出物，空腹器官产出物和血液刺激腹腔所致，如阑尾炎、胃十二指肠溃疡穿孔、肝脾破裂内出血等。②阵发性腹痛，腹痛剧烈而短促，中间有间歇期，多为空腹脏器平滑肌痉挛所致，如胆道蛔虫症、机械性肠梗阻、胆石症、输尿管结石等。③持续性腹痛阵发性加重，多为空腹脏器炎性与梗阻并存，如肠梗阻发生绞窄时，胆石症合并胆道感染等。

1.3疼痛的部位：一般规律，腹痛开始部位或疼痛最显著的部位，往往与病变部位一致。如胃十二指肠溃疡穿孔疼痛开始于上腹部，后波及全腹，疼在下腹开始者则常为肠穿孔。

1.4疼痛的程度：可反应腹内病变的轻重，但因个体对疼痛的敏感程度不同而有差异。

1.5伴随症状：消化道症状：恶心、呕吐和排便情况的改变，非消化道症状，如发热、尿频、尿急、尿痛、血尿应考虑泌尿系疾病：月经规律改变、阴道流血应想到宫外孕等。

1.6即往史：有些急腹症与过去疾病密切相关，如胃十二指肠溃疡穿孔多有溃疡病史；胆管炎、胆石症、阑尾炎也常有过去发作史；粘连性肠梗阻多有腹部手术史。

2、体格检查

2.1全身检查：包括体温、呼吸、脉搏、血压。病人的姿态、表情等。

2.2腹部检查：①视诊：有无手术疤痕；有无隆起、静脉曲张、肠型及蠕动波；腹股沟部有无包块；②触诊：是腹部最重要的检查方法，常靠腹部触诊可确定诊断。检查时病人取仰卧屈膝位，使腹壁松驰，从无痛区开始，后检查病变部位，触诊应着重视检查压痛、反跳痛、肌紧张的部位、范围和程度。尚需注意有无包块，如发现包块，则确定其位置、大小、形态活动度及有无压痛。③叩诊，叩诊呈鼓音，可见于肠硬阻，尤其是麻痹性肠梗阻更为明显。移动性浊音表示腹膜内有炎性渗出物、消化道穿孔、内出血。肝浊音界缩小或消失，常为消化道穿孔引起的气腹。④听诊，肠鸣音亢进为急性肠炎，机械性肠梗阻表现；肠鸣音消失，则为腹膜炎或麻痹性肠梗阻。

2.3直肠指检：急腹症病人，应常规作直肠指检。

3、辅助检查

对于急腹症人，为争取时间，能够通过病史，查体及简单易行的辅助检查可确定诊断者，就要避免不必要的过多检查。

白细胞计数可提供有无炎症、中毒。若有内出血时连续观察红细胞及血红蛋白升降；血尿淀粉酶的升高有助于胰腺炎的诊断。X线胸腹透视和拍片可了解有无肺炎、胸腹炎或膈下游离气体、腹腔内积液、结石或钙化影。B超对肝、胆、胰、肾、宫外孕等有较大价值；内镜对于上、下消化道出血的性变和部位有明确意义，也可用于止血治疗和息肉切除治疗。诊断性腹腔穿刺可协助急腹症的诊断，近年来我院开展了诊断性腹腔镜应用于急腹症的诊断及治疗取得了良好的效果。

【治疗】

1、炎症性或穿孔性急腹症应早期手术治疗。如发病已超过48小时，病灶已局限包裹，全身状态较好者，可行非手术治疗。

2、梗阻性、绞窄性和扭转性急腹症应早期手术，以免病情恶化。

3、出血性急腹症，对于腹腔内脏器破裂出血者应紧急手术治疗。消化道出血，如一般状态允许，可先采取非手术疗法，待出血停止再行择期手术，效果更佳。尤其对出血原因不清，部位不能确定者，更宜先采取非手术疗法。如出血量大，经非手术疗法不能维持血压、脉搏，则应及时改为手术探查。

4、损伤性急腹症，对于腹部闭合性损伤无明显腹腔炎和内出血表现者，可行非手术疗法观察，如已证实有空腹脏器破裂、穿孔或内出血，则应及早手术检查。

二、腹部损伤

腹部损伤（abdominal injuries）是指腹部在机械性致伤因子作用下造成人体组织损伤和功能障碍。包括腹壁、腹腔内脏器或腹膜后脏器损伤等，脏器损伤又分为空腔脏器损伤与实质脏器损伤，少数可产生大血管，肝外胆管及输尿管等组织结构损伤。腹壁皮肤组织完整者为闭合性腹部损伤，若有组织破坏的伤口为开放性腹部损伤。开放性损伤又依其有无腹膜破裂可分为穿透伤（penetating trauma）和非穿透伤（blunt trauma）。

【诊断】

1、病史  开放性损伤常由火器、利器或投射物等引起，闭合性损伤常因车祸、坠落、殴击及房屋倒塌等所致。除暴力直接作用外，脏器也可被挤压于脊椎、肋骨等处刺伤。此外机体也可被扭转或突然减速间接受伤，有时也见于对冲伤。无诊开放或闭合损伤都有可导致内脏损伤。常见内脏损伤依次是脾、肾、肝、胃、结肠等。胰、十二指肠、膈、直肠等由于解剖位置较深，故损伤发病率较低。腹部损伤的严重程度，是否涉及内脏，涉及什么内脏等情况在很大程度上取决于暴力的强度、速度、硬度、着力部位和作用方向等因素，它们还受到解剖特点、内脏原有病理情况和功能状态等内在因素的影响。

2、临床表现

2.1有外伤病史，主诉腹痛，若有逐渐加重或范围扩大的趋势应考虑有腹部脏器损伤；受伤局部可有创面和伤口，有时可见皮下瘀斑，但有部分闭合性腹部的可无伤痕，昏迷伤员常无主诉。

2.2消化道症状：恶心、呕吐、呕血及便血等，可伴有腹式呼吸减弱或消失。

2.3腹膜刺激征：尤其是空腔脏器破裂更为典型，腹膜后脏器损伤、压痛多以腰背部为主，腹部则可为深压痛，也可无腹肌紧张及反跳痛。常伴有腹胀或膨隆，肠鸣音减弱或消失、肝浊音界缩小以及移动性浊音等。

2.4腰部疼痛或血尿：多伴有腰肌紧张、叩击痛明显，有时可触及到腰、髂或腹部浸润性肿胀或局限性包块，常可出现血尿。

2.5失血性休克：早期发生休克是诊断有腹部脏器损伤的重要证据，常伴有口渴、尿量减少、烦躁不安或神情淡漠，脉快等。

3、实验室检查

可了解腹穿抽出物有无血性、消化液、尿液及其他等；肾挫伤可有镜下血尿。

4、特殊检查

4.1腹腔穿刺或灌洗：腹腔灌洗对少量出血者比诊断性穿刺更为可靠，但应注意假阳性发生，尤其是伴有骨盆骨折，腹膜后血肿的伤员。

4.2B超检查；尤其对实质性脏器损伤多可明确有无破裂及腹腔积血等，对气腹、胃肠损伤的诊断也有一定价值。

4.3X线检查：可显示隔下有无游离气体，异物及膈肌情况等。

4.4CT扫描、MRI成像、选择性腹腔内动脉造影等可见相应的受损征象。

4.5电视腹腔镜检查，将其应用于腹部闭合性损伤中可集检查、诊断与治疗于一体，收到事半功倍的效果。

【损伤类型】

（一）腹壁损伤

症状和体征往往局限于受伤部位，并随着时间推移而有逐渐减轻的趋势，一般不伴有恶心、呕吐等消化道症状和腹膜刺激征象，肠鸣音存在，生命征稳定。若触及至不能移动的疼痛性包块可考虑为腹壁血肿。腹壁开放伤口如有腹膜破裂可诊断为穿透性开放伤。任何腹部损伤均应排除有无脏器损伤的可能。

（二）脏器损伤

1、实质性脏器损伤：失血性休克出现较早而显著，腹穿可抽出不凝血液，B超有较高的确诊率。

（1）肝脏损伤：肝区叩击痛明显，可有放射到右肩部疼痛或肝浊音界扩大。

（2）脾脏损伤：腰部体征较为明显，可出现左肩部疼痛，于深呼吸和头低脚高位时尤为明显（kocher征），右侧卧位时于左上腹可有固定性浊音（balance征）。

（3）肾区有叩击痛且常伴有血尿，若为全程血尿提示为肾破裂，镜下血尿多考虑为肾挫伤。肾包膜下血肿有显著胀痛，叩击脊肋角时疼痛加剧，严重肾破裂出血，多与腹内脏器损伤不易区别。

（4）胰腺损伤：腹膜炎体征多较明显，且常出现在伤后一段时间内，可有皮下青紫瘀斑（collen征和Grey Turner征），腹腔穿刺或灌洗、血清和尿淀粉酶检查有助于明确诊断。

2、空腔性脏器损伤：腹膜炎体征较为典型，若合并血管破裂可出现循环的不稳定或休克，腹穿可抽出消化液，肠道内容物等，X线平片可显示膈下游离气体。

（1）胃损伤：胃破裂后有类似于消化性溃疡急性穿孔的表现，插入鼻胃管抽出物可为血性，常伴有肝浊音界缩小或消失，腹壁伤口有时可流出胃内容物。

（2）十二指肠损伤：常合周围脏器损伤：①十二指肠球部破裂常与十二指肠溃疡急性穿孔的表现相同；②十二指肠腹膜后段破裂早期症状多不明显。常在伤后一段时间内出现右侧肾区和睾丸疼痛，且呈进行性加重，常伴有高热、呕吐频繁或背侧肾区水肿等，腹部往往体征轻微和腹穿阴性而全身情况逐渐恶化。均应考虑腹膜后十二指肠破裂的可能性，腹部X线平片显示肾区有蜂窝状气泡影，口服水溶性照影剖可证实破裂。③十二指肠血肿类似高位肠梗阻表现，肠鸣音可正常或减弱，影像检查有肿物、梗阻等改变。

（3）小肠损伤：依腹部体征诊断多无困难，但严重肠壁挫伤、血肿、不全撕裂或较小裂口以及远段小肠破裂等，可造成诊断延迟。疑有小肠损伤者应连续性观察。

（4）结肠损伤：类似小肠损伤，腹穿为粪便样内容样，X线检查气腹明显，尤其要注意延迟性伤情。

（三）大血管、胆管及输尿管损伤

缺乏典型临床特征，多在术中探查发现，腹穿可抽去积血，胆汁或尿液，急性期影像检查难以有明确的征象。

1、大血管损伤：主要包括腹主动脉、下腔静脉、髂动静脉以及肠系膜上、下动脉及其伴行静脉等，除有严重失血性休克外，表现为显著的血腹和腹膜后血肿。

2、肝外胆管伤：急性腹膜炎体征较为典型，可伴有不同程度的黄疸，术前多难以确定，腹腔穿刺可发现胆汁。

3、输尿管损伤：多缺乏典型的临床表现，易造成诊断延迟，往往是在剖腹探查中方才发现。

【治疗】

（一）一般治疗

1、积极采取输液、输血、止血、抗休克、抗感染等措施。

2、非手术治疗者应卧床休息，其活动，严密观察病情以及行胃肠减压等。

3、禁食者应经静脉给予足够的营养，注意维持水、电解质和酸碱平衡。对病情严惩而长期不经口进食的伤员可考虑留置胃管或空肠造瘘术维持营养，也可采取鼻胃管要素饮食及全静脉补充营养的方法。

（二）局部治疗

1、剖腹探查指征：

（1）有明显的腹膜刺激征象，且呈进行性加重趋势。

（2）腹腔穿刺或腹腔灌洗的结果阳性。

（3）影像检查显示膈下有游离气体，肾或腰大肌周围积气，腹腔内脏器损伤或出血的征象形以及有胃肠疝入胸腔或腹膜外脏器腔内破裂的表现。

（4）腹部以外的原因难以解释的持续性低血压经积极抗休克治疗而伤情仍不见好转或继续恶化者。

（5）非手术治疗难以控制的消化道出血。

（6）对未确定又不能排除腹内脏器损伤的伤员在观察期间伤情逐渐恶化，血压有进行性下降，体温或白细胞呈上升趋势者。

2、电视腹腔镜探查指征：

（1）只对腹部闭合性损伤者，有明显腹膜刺激征，生命体征尚可维持正常范围者。

（2）对疑有肠系膜、大网膜、肝、脾破裂不伴有肠管、胃、胰腺等损伤者。

（3）对未确诊又是不能排除腹内脏器损伤的患者，在观察期间病情逐渐恶化，血压进行性下降者。

3、脏器损伤处理：

（1）肝损伤：其破裂导致大量出血者均应考虑手术治疗，一般采用缝合修补，清创切除，填塞止血等方法。若仍不能控制出血时可采用肝动脉结扎或肝部分切除术。膈下、肝下和伤处应放置引流手术后3-5左右无分泌物时可考虑逐步拔除，合并胆汁外漏者保留时间可延长。

较小的肝破裂或包膜下血肿出血量不大或逐步停止，可经电视腹腔镜行电凝止血及腹腔引流术。

（2）脾损伤：严重破裂合并大出血者，应及时施行脾切除术，对于Ⅱ级以下的脾破裂，经积极抗休克的同时，可进行电视腹腔镜下脾切除术，对于脾包膜下及小的裂伤的脾损伤，亦可行保脾手术，采用缝合修补等措施。

脾浅表裂伤，若出血量不大，循环状况稳定无其他腹内脏器合并伤者，可在严密监测下进行保守治疗，至少观察4周。

（3）胰损伤：凡疑有胰腺损伤，有明显腹部症状和体征者，均应积极剖腹探查，及时进行严密止血彻底清创，充分引流。胰腺断裂者依具体情况进行断面缝闭，胰段切除术以及主胰管吻合或胰腺空肠Roux-Y式吻合术等。术后应注意引流管通畅，引流管不宜过早拔出，至少保留7～10天。若引流液过多，应延长引流时间。

（4）肾损伤：任何肾破裂伴大量出血，有肉眼全程血尿、大量尿外渗以及腹腔有其他脏器损伤者，均应积极考虑手术探查。根据损伤情况选择肾脏修补术、套包术、部分切除术、肾全切创造术及肾血管修补或重建术等方式。

（5）胃肠损伤：①胃肠道破裂一经明确，原则上应行破裂口缝合修补术，一般不做切除术，但严重毁损或十二指肠胰头部粉碎性破裂不能保留者，可选择切除、吻合、贴补、改道、造口或外置等手术方式，以重建消化道。②结肠破裂若在伤后8小时内，腹腔污染不重，全身情况好，年龄不大而合并较轻者可进行一期吻合术。反之则多采用分期手术，即先将结肠外置或造口，伤情稳定后再进行造口闭合。③十二指肠壁内血肿可先采取保守治疗，待血肿消失，梗阻解除，多可自愈。若保守治疗无效时可行手术治疗。

3、血管、胆管及输尿管损伤处理

（1）肝外胆管伤：均需手术治疗，原则上胆管破裂应在24小时内作胆管重建，包括胆管破裂进行直接缝合，管壁缺损移植片修补，离断者行端端吻合，胆总管空肠Roux-Y式吻合术等，均需行内置“T”形管引流。胆囊或胆囊管损伤可行胆囊切除。

若伤情危重,吻合条件差或时间过长等无法完成一期修复时,可选插入导管作体外引流,待3～6个月后再作修复性手术。

（2）输尿管损伤：早期发现者，应及时进行一期修复。同时留置输尿管支架和彻底引流尿排参，伤后24小时以上，组织水肿或伤口污染明显者，宜请泌外专科医师处理。

（3）大血管损伤：凡疑有大血管破裂均应请血管外科医师手术探查处理。

（三）腹膜后血肿治疗

除抗休克、抗感染及快速补液等一般处理外，对是否应切开后腹膜探查可从下列情况来考虑。

1、血肿有无扩展：血肿在短期内不断扩展，有博动性时，则应考虑切开后腹膜探查。若为非扩展性，非博动性的腹膜后血肿可不切开，需严密观察。

2、血肿所在位置：主要位于胰十二指肠、结肠或两侧腰大肌、肋膈角等处则应考虑切开后腹膜探查。骨盆性引起的腹膜后血肿多暂不切开，若出现循环不稳定且血肿不断扩大或腹膜裂口有持续鲜血流出，也可考虑切开后腹膜探查止血在出血广泛无法控制时，可考虑双侧髂内动脉结扎。

3、有无脏器损伤：证实或疑有腹膜后脏器破裂者，均应切开后腹膜手术探查。

4、肾区周围血肿：多需要根据泌尿系脏器损伤情况来考虑。若肾脏、输尿管或膀胱破损需手术处理者，可考虑切开后腹膜作相应的探查或处理。

【预后】

严重大血管和脏器破裂所致大出血可危及生命，应积极抢救。若消化道内食物流入腹腔可引起化脓性腹膜炎而导致严重后果，常需及时处理。对合并有脑外伤，胸外伤的病人，更应高度重视积极预防并发症。

三、急性上消化道出血

急性上消化道出血（acute ascending alimentary canal bledding）是指屈氏韧带以上部位的急性大出血。它包括食管、胃、十二指肠及胆道的出血，并在数小时内出血量达800ml以上循环系统不稳定者。

【诊断】

1、病因：已知的上消化道出血的病因有数十种，通常分为五大类。

（1）炎性疾病：包括消化性溃疡、应激性溃疡、胰源性溃疡、食管炎、胃炎、憩室炎等。

（2）血管病变：包括食管静脉曲张、胃壁内小动脉瘤、血管瘤、血管畸形、遗传性出血性毛细血管扩张症等。

（3）机械性病变：包括食管裂孔疝、贲门粘膜撕裂征、胃粘膜脱垂、胆道出血、异物嵌顿等。

（4）新生物：包括食管、胃、胆道、十二指肠各部位的良、恶性肿瘤，白血病等。

（5）全身性或系统性疾病：包括胶原疾病、淀粉样变性等。

2、临床表现

（1）呕血：呕出鲜红色或暗红色血液、血块。

（2）柏油样便：出血量大时可解紫红色血便。

（3）失血性休克表现：头昏、乏力、心悸、恶心、口渴、晕厥、面色苍白、烦恼不安、反应迟钝、意识模糊等。

3、实验室及特殊检查

（1）急诊胃镜检查：应列为首选检查。急性上消化道出血者在12～24小时内进行胃镜检查，阳性率可高达95%以上。

（2）选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影：也血速度仅需达0.5ml/min以上即有阳性结果。

（3）上消化道钡餐检查：急诊检查有助于发现食道静脉曲张或胃、十二指肠病变，但误诊率较高，多用于出血稳定后的病因诊断。

（4）放射性核素检查：静脉注射99mTc胶体后做腹部扫描，出血速度为0.1ml/min以上即可发现出血，但定位价值欠佳。

（5）三腔二囊管检查：对高度怀疑食管静脉曲张破裂出血者，可试行上三腔二囊管压迫，同时吸净胃内积血后观察。

【治疗】

1、一般治疗

（1）禁食、留置尿管、洗胃，必要时留置导尿管。

（2）开放一至二条有效的静脉输液通道，首先快速输入平衡盐溶液扩容，当血红蛋白低于90g/L，收缩压低于12kpa者，应输入足够的全血。

（3）进入ICU，监测血压、脉搏、中心静脉压、尿量、血细胞比积等，并以此指导输液、输血的量与速度。

2、非手术止血疗法

（1）胃腔内局部止血方法：经胃管内注入4～10℃冷盐水反复灌洗胃腔，直至洗净为止；去甲肾上腺素8mg加入200ml盐水中分次灌入胃腔：凝血酶2000～5000U加盐水50ml胃管注入；云南白药3g口服；孟氏液20ml胃管注入；3～4小时可重复一次上述疗法。

（2）止血药物：止血敏0.25～0.75、维生素K10mg、每4～6小时肌注或静脉滴注；立止血12U肌注或静脉注射，每日1～2次。疑为食管静脉曲张出血者应用垂后叶素0.4u/min的速度静滴。

（3）抑制胃酸分泌：西米替丁0.4～0.6，每4～6小时一次静注；法莫替丁40mg加入10%葡萄糖溶液250ml中静滴；奥美拉唑40mg静推，每日一次。

（4）生长抑素：施他林250ug先缓慢静注，而后以250ug/h静滴维持48小时以上；善得定1mg，每4～6小时皮下或静注。

（5）三腔二囊管压迫止血：对食管静脉曲张出血者是一种有效的止血方法。

3、经内镜直视止血

（1）内镜直视下向出血灶喷洒各种局部止血药物。

（2）直视下高频电凝止血，有单极电凝或双极电凝两种。

（3）直视下激光光凝治疗，有氩激光和Nd:YAG激光，均能有效的控制出血。

（4）微波止血治疗。

（5）注射治疗：将无水酒精、血管凝固剂、乙氧硬化醇等注入出血部位直至出血停止。

（6）食管静脉曲张采取内镜下硬化剂注射和套扎疗法（见技术操作部分）。

4、手术治疗

经以上治疗后出血仍不能控制；呕血或黑便再次发生同时伴有循环不稳定；总输血量超过3200ml者应及进手术治疗。根据不同病因采取不同的手术方式。

对术前诊断不清楚的上消化道大出血，其术中探查的次序为：肝脏、胃小弯、胃窦、十二指肠前壁、有无硬化、肿瘤、溃疡等。然后探查肝外胆道、十二指肠降部及横部、胰腺、空肠上段，必要时探查全部小肠及结肠。如果探查仍为阴性则切开胃探查。目前推荐术中内镜检查，是最为理想的术中探查方法。

四、危重病人的营养支持

营养支持包括胃肠外营养（parenteral nutrition,PN）和胃肠内营养（enteral nutrition,EN）在危重病人的救治过程中，营养支持是不可缺少的重要措施之一。

一、营养物质的需要量

（一）能量消耗

（1）基础能量消耗（basal energy expenditure,BEE）又称基础代谢率（basal metabolic rate.BMR）是指人体在清醒而又极端安静的状态，不受肌肉活动、环境温度、食物及精神紧张等因素影响时的能量代谢率。测量应该在清晨未进餐以前，即食后12～14h，以排除食物的特殊动力效应。室温在18～25℃之间，以排除环境温度的影响。BMR的单位多以（Kcal/㎡.h），即每小时内每平方米体表面积的产热量。BEE的单位多以Kcal/d或kJ/d表示，即每天的能量消耗。

（2）静息能量消耗（resting energy expenditure,REE）是指人体餐后2小时以上，在合适温度下，安静平臣或安坐30min以上所测的人体能量消耗。REE与BMR相比，多了部分食物的特殊动力作用和完全清醒状态时的能量代谢，一般较BMR高出10%左右。

（3）总能量消耗（total energy expenditure,TEE）是指全天的能量消耗，等于静息能量消耗加上食物的特殊动力作用和活动时能量消耗。

（４）代谢能消耗（metabolic energy expenditure;MEE）即重危患者静息能量消耗，因为这类患者不可能达到真正的安静状态，故有人称之为代谢能量消耗。

（二）计算方法

目前临床上应用较多的能量需要量计算方法是根据身高、体重、年龄、性别等参数来计算的。计算BEE的公式有Horris-Benedict公式和Shizgal-Rosa公式。

Horris-Benedict公式：BEE（男性）=66.47+13.75W+5.00332H-6.755A

BEE(女性)=655.1+0.563W+1.85H-4.676A

Shizgal-Rosa公式BEE（男性）=88.36+4.8H+12.34W-5.6A

BEE(女性)=447.6+3.05H+9.25W-4.33A

注：※W=体重(kg)  H=身高(cm),  A=年龄(岁)

以上公式是从健康人导出的BEE计算方法，而在疾病状态下BEE要较正常状态时高，所以计算公式也不同。

在临床上，机体的能量消耗还可用计算机控制间接热卡仪测得，机器测定机体在单位时间内所消耗的氧（Vo2）和产生的二氧化碳（Vco2），进而算出呼吸商（RQ）和能量消耗后，可分析三大营养物质（糖、脂肪、蛋白质）在一定时间内氧化分解的量和相对比例。

（三）糖、脂肪需要量

机体可利用的主要供能物质为碳水化合物，脂防和蛋白质。蛋白质构成正常能量消耗的15%，碳水化合物和脂防提供正常能量消耗的70%-85%

在进行肠外营养时，葡萄糖是主要的提供能物质，每克葡萄糖氧化后提供4kcal的能量。近来也有用果糖、甘油、山梨醇糖及木糖醇供能以减少胰岛素抵抗所致的葡萄糖代谢异常。在禁食时每天以葡萄糖提供1673.6～3347.2KJ(400～800Kcal)即可降低蛋白质分解。肠外营养时葡萄糖用量可达5～7～g/(kg.d)但应视机体糖代谢情况进行调整。对患者有糖尿病和手术创伤所致胰岛素不足状态下的患者，必须补充外源性胰岛素。

脂防在营养支持中主要提供能量和生物合成用的碳原子及必需脂防酸，但脂防不能直接注入静脉，须制成细微颗粒的乳剂方能供静脉使用。脂肪含热量高，氧化1g脂肪提供37.62KJ的热量。肠外营养进脂肪乳剂用量可达1～3g/(kg.d)。在，婴儿，因其体内主要的代谢物质是脂肪，脂肪乳剂的量可高达4g/(kg.l)。目前临床上常用的脂肪乳剂有含12～20个碳原子的长链脂肪酸和含6～12个碳原子的中链脂肪酸。临床上使用的是中链与长链脂肪酸的各占50%的物理混合型脂肪乳剂，对于有严重感染，肝功能损害，黄疸

等患者，此类脂肪乳剂尤为适用。

在肠内或肠外营养中，以葡萄糖及脂肪共同供能为首选，其供能比例为脂肪：葡萄糖=3:7、4:6或5:5。比例的决定根据患者的代谢者的状

况、疾病特点及阶段等因素。对单纯营养不良的患者可选择3:7，对有感染，创伤等应激患者可选择4:6或5:5。

（四）蛋白质需要量

正常情况下氮的需要量为0.2g/(kg.d),有严重分解代谢存在的患者，氮的摄取量应相应增加，最高可以达0.35g/（kg.d），但氮的摄取量最低不得少于0.16g/(kg.d)，根据不同模式，选择一定的必需氨基酸与非必需氨基酸的比例，值得注意的是一些非必需氨基酸，如精氨酸对蛋白质合成的促进作用及免疫功能的促进作用；谷氨酰胺对蛋白质合成的促进作用。这些氨基酸的用量已超过其生理需要量，精氨酸在达到以上作用时的用量为0.5g/(kg.d)，谷氨酰胺的用量为0.6g/(kg.d)。

提供能量及蛋白质时，应根据一定的比例。即热氮比。正常情况下的热氮比为150:1，即每提供1g氮，必须供150kcl的非蛋白质热卡，如对感染患者，应增加氮量，降低非蛋白质热量；对肾衰和氮质血症的患者，热氨比为300～400:1. 

各种维生素每天需要量见下表

维生素在人体代谢和生理功能上占有重要地位。碳水化合物，脂肪和氨基酸三大营养成分的正常代谢以及一些生化和生理功能都需要有各种

维生素的参与。

（六）电解质和微量元素需要量

主要无机盐和微量元素每天需要量见下表：

临床营养治疗实施之前，应对患者的营养状况作一次全面的评定；在营养治疗期间，也需反复地对患者的营养状竞作出评价。

1、体重

体重是评价营养状态的一项重要而又简便易测的指标，应每日测定一次，注意排除因水钠潴留或脂肪存积而表面的体重增加，选用理想体重百分比和/或与平时（病前）体重的百分比更为可靠。

（1）理想体重百分比（IBW%）

IBW%=（实测体重/理想体重）×100

理想体重（kg）=【身长（cm）-100】×0.9

身长在165以下的男性，其理想体重则为：

理想体重（kg）=【身长（cm）-105】×0.9

IBW%正常值为90%～120%

（2）与平时（病前）体重的百分比=（实测体重/平时（病前）体重）×100

2、三头肌皮褶厚度（TSF）测定

TSF可间接反映人体脂肪的储存。宜每周测定一次。临床上常用百分比（TSF%）来反映脂肪储存程度。

TSF%=（实测TSF厚度/TSF厚度理想值）×100

TSF测定方法；病人平卧、双臂在胸前交叉。也可取坐位，臂自然下垂。用卡尽以一定的夹力（10g/mm2）捏住肩峰与尽骨鹰嘴连线中点处的上臂伸侧皮肤，测定此皮褶厚度。

不同年龄TSF理想值有所差别，我国尚无群体调查的数据。暂可借用日本报告的平均理想值（男性：8.3cm；女性：15.3cm）

3、上臂中点肌肉周径（AMC）

AMC主要是判断骨髂肌量的变化，宜每周测定一次。

AMC（cm）=MAC(cm)-【TSF（cm）×3.14】

MAC（上臂周径）测定方法：在测量三褶厚度的姿势下，用卷尺测量上臂中点的周长。

临床上常用的是AMC理想值百分比（AMC%）

AMC%=（实测AMC值/AMC理想值）×100

成人AMC    的理想值男性为25.3cm，女性为23.2cm。

4、肌酐～身高指数（CHI%）

可较客观地反映人体肌肉总量。肾功能正常时，24小时尿肌酐排出量恒定的。营养不良者尿肌酐排出的减少量与自身肌肉的丢失量呈正相关。可每1～2周测定一次。

5、血清白蛋白

血清白蛋白半衰期长达20天，只有较严重的蛋白质不足营养不良持续较长时间才显著下降，可每1～2周测定一次。

6、血清转铁蛋白

为肝脏合成一种球蛋白，半衰期8天，其测定值能较早地反映内脏蛋白储备量，但受缺铁的影响。可每周测定1～2次。小于2.0g/L示已存在营养不良。

7、总淋巴细胞计数（TLC）

可由血常规报告中的白细胞总数乘以淋巴细胞百分比获得。低于1500/mm3为异常。注意心衰尿毒症及使用免疫抑制剂均可使淋巴细胞减少。

8、迟发性皮肤超敏反应

分别皮内注射2种抗原（结核菌素、白色含珠菌抗原、植物血凝素等）各0.1ml,观察48小时，硬结、红斑＞5mm者为阳性，两项均呈阳性反应者表示细胞免疫有反应性。

9、氮平衡试验

氮及热量摄入不足均可造成氮负平衡，氮平衡测定可动态反映蛋白质和能量平衡情况。常用于营养治疗过程中观察病人的营养摄入是否足够和了解分解代谢的演变。

氮平衡（g）=24h氮摄入量（g）–（24h尿量（L）×尿尿素氮含量（g/L）+3g）

注：3g代表每日经尿、肺、皮肤的非尿素氮丢失。每排粪便一次，此值加1g，以代表从粪便中丧失的氮。

目前用于临床营养状态评定的指标均有一定的局限性，有些指标的正常值范围较大，精确性受到。同时检测数项指标进行综合分析，才能比较正确地判定病人营养状况的优劣。应用核素稀释法测定身体中总的可交换钾和总的可交换钠，据此计算出机体的总水份、总蛋白、总脂，从而准确可靠地判定病人营养状况。惜此法尚难普及。国内已有医院引进“代谢车”，可在病人床边即时快速地测定机体的代谢状态。

三、肠外营养

肠外营养有两层含义：一是指营养素完全从胃肠道以外的途径供给；二是供给的营养素完全，即能供给足够的能量，又能供给足够的氮量及其他必需的营养素，各营养素之间的比例也要适当，符合机体需要。肠外营养发展的早期，常被抵消为静脉营养，静脉高营养，完全胃肠道外营养等。

1、营养液的配制

肠外营养液的配制与输注，是实施肠外营养的关键。行肠外营养时，为保证机体最大限度的利用各种营养素，应当将各种营养物质混合输注，以使各种营养素同时参与代谢。葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂混合的制剂称之为“三合一”（three in one）；在此基础上，再混入其他营养素，称之为“全合一”（all in one）。1988年，美国肠外与肠内营养协会称之为全营养混合液（total mutirent admixture,TNA）。TNA含有肠外营养所需的各种营养素。按患者需要量及一定比便配制而成，可经中心静脉或周围静脉输注。TNA的配制应按无菌操作要求，在层流工作台上配制，并按特定的顺序混合。

2、肠外营养制剂

肠外营养制剂也称静脉营养制剂，包括葡萄糖、脂肪乳剂、氨基酸、电解质、维生素、微量元素等。

（一）葡萄糖

（二）脂肪乳剂 

目前临床上常用的几种脂肪乳剂有：

1、10%脂肪乳剂（华瑞）每1ml提供能量1.1kcal

2、20%脂肪乳剂（华瑞）每1ml提供能量2.2kcal

3、30%脂肪乳剂（华瑞）每1ml提供能量3kcal

4、20%力保防宁（贝朗）每1ml提供能量2kcal

5、10%力能（低磷）（费森尤斯）每1ml提供能量1kcal

（三）氨基酸

氨基酸是肠外营养液中的主要氮源，1g氮可合成蛋白质6.25g。人体蛋白质由20多种氨基酸组成，根据体内能否合成而分为必需氨基酸和非必需氨基酸。氨基酸在体内代谢后也产生热量供应生理活动的需要，此称“蛋白热卡”。但须指出的是，体内不存在作为能源贮备的蛋白质，每消耗一部分蛋白质就意味着相应特定的功能的丧失。如果“非蛋白热卡”供应不足，便引起蛋白质分解消耗，导致负氮平衡。

目前临床上常用的氨基酸制剂有： 

1、7%凡命注射液（华瑞）含氮0.94%

2、6.9%复方氨基酸（天津）含氮0.97%

3、桥光氨基酸（广州）

4、肝醒注射液（宜昌）

5、肾必氨基酸（宜昌）

（四）电解质

1、10%氯化钾

2、10%氯化钠

3、10%葡萄糖酸钙

4、20%硫酸镁

5、5%碳酸氢钠

6、甘油磷酸钠（glgcophos）

（五）维生素

1、水溶性维生素：水乐维他（soluvit）

成份：VitB13mg  VitB23.6mg  VitBmg   

VitB125ug   VivC100mg   泛酸15mg 

烟酰胺40mg  VitH 60mg   叶酸0.4mg         

甘氨酸300mg

2、脂溶性维生素：维他利匹特（vitalipid）

成份：VitA 0.99mg   VitD2 5mg 

VitE 9.1mg     VitK1 150ug 

（六）微量元素：安达美（Addamcll）

成份：Ca2+  Mg2+  Fe3+ 

Zn2+  Mn2+  Cu2+  F-I-

（七）其他

1、谷氨酰胺（glutalmi）

2、重组人生长激素（groweh horm）

3、胰岛素（insulin）

３、肠外营养的输注方法

肠外营养的输注途径可经中心静脉输注或经周围静脉输注。输注方法有持续输注法与循环输注法二种。

（1）持续输注法：将一天的营养液在24小时内均匀输入。由于各种营养物质同时等量输入，对机体氮源，能源及其它营养物质的供应处于持续均匀状态，胰岛素的分泌较为稳定，血糖值也不会因输入糖时多进少而有较大波动，尤其对较长时间胃肠道不能利用，机体需要量增加，有较多额外丢失的病人，经中心静脉持续输注，可以保证机体对热量及代谢基质的需要，同时还能减少病人遭受反复静脉穿刺的痛苦。

（2）循环输注法：将一天的营养液在12～18小时内输注，其余时间可恢复活动，从而改善病人的生活质量，此种方法为临床广泛应用。

在进行循环输注前，要计算热量、蛋白质和液体需要量及输注时间，输注速度应逐渐增加或减少，以防高血糖发生。如高血糖持续存在，则应延长输注时间，小剂量胰岛素可加入营养液中以控制快速输注所致的高血糖。如以上处理无效，则仍应使用持续输注法。

四、肠内营养

肠内营养是一种很好的营养方法，适合于有完作用于或部分肠道功能者，其感染并发症少，但代谢方法的并发症仍可发生，偶可发生腹痛，腹泻等，胃或空肠造瘘者可以发生消化道漏。

管饲途径有鼻胃管、胃造瘘及空肠造瘘三条途径。对危重病人，经内镜行胃造瘘或安置营养管是安全易行的。

管饲饮食有多种形式：

1、要素饮食：其蛋白质主要来源是晶体氨基酸或水解蛋白。优点是成份确切，易于消化，可安全吸收，能减少肠液，胰液及胆汁的分泌。缺点是价格较贵，病人不易于耐受，缺乏纤维素。

2、非要素饮食：用普通食品店物如牛奶、糖、鸡蛋等经简单水解成大分子营养物质再配制而成的流质。优点是价格便宜，易于耐受并含有纤维素。

3、特殊管饲饮食：如肝病饮食含有高浓度的支链氨基酸；肾病饮食则以必需氨基酸为主，非必需氨基酸要加以，脂肪及盐类都适当降低。

方法：病人处于头高位，放入营养管（或胃、空肠造瘘管），用泵或重力滴注。开始每小时40～60ml，以后每24小时增加10ml/h。开始每4小时抽吸胃液1次，若超过300ml则降低注入量，监测血糖、电解质和氮的平衡。若有腹胀、腹痛或腹泻，说明注入过快或浓度过大，需适当调整。附：

一、呼吸机的应用

呼吸机是用机械装置改变气道或胸腔压力，以维持、控制或辅助病人呼吸运动的一种治疗工具。它适用于各种原因引起的呼吸停止和呼吸衰竭者，达到维持通气量，改善换气功能，减轻或纠正缺氧及二氧化碳潴留，减少耗氧的目的。 

【呼吸机类型】

呼吸机产生通气的原理，是因为它能产生肺泡——大气压力差。在呼气时采用呼吸道直接加压，使呼吸道压＞泡压，空气流入肺泡；呼气运动为被动运动，即去掉呼吸道开口压力，转为大气压，因此肺泡内压＞大气压，并借助肺泡的回缩力，使气体排出形成呼气。

1、按呼吸节律的控制方式可分为二种。

1.1控制呼吸：患者自主呼吸消失，呼吸节律完全由呼吸机控制。

1.2同步呼吸：呼吸节律由患者自主呼吸起动。

2、按呼吸机相互转换条件分类：

2.1定压型：以呼吸道内预定的压力峰值为触发呼、呼相转换的条件。

2.2定容型：以压入肺内预定容量的气体为呼、吸相转换的条件。

2.3定时型：以预定的时间作为呼、吸相互转换的条件。

3、以气道压力分类

3.1间歇正压呼吸

3.2间歇强制通气。

3.3呼吸末正压。

【机械通气技术】

人工通类型

1、控制通气：通气频率、节律、流量和容量均由呼吸机控制。

控制通气的指针：①无法维持正常PaCO2；②呼吸功增加；③代谢性酸血症需纠正；④胸壁的多发伤。

注意：控制通气可引起平均胸内压↑，心排量↓，呼吸肌和中枢废用，可造成撤离困难。病人缺乏PaCO2控制，可产生与自主运动的不协调。

2、辅助通气：病人触发呼吸机，即呼吸频率由病人控制，送气部分由机器进行。许多呼吸机在病人失去自主呼吸时，可自动接替成控制呼吸。它能激活中枢，病人易于耐受，可少用镇静剂，但在使用定压型呼吸机时，病人潮气量易改变。

3、间歇指令通气：它由自主呼吸和机械呼吸两部分组成。开始时，机械呼吸频率为8—12次/分，潮气量为8—15ml/kg。根据临床情况，血气值、中枢神经系统和循环系统的情况，频率逐渐减少。

给予正压人工通气时，操作者必须了解潮气量、气道压、呼吸比，通气频率与流量之间的关系，间歇性正压呼吸对心排量和动脉压影响最小，吸/呼比是所谓交谊舞节律，即1︰2。吸气相正压，呼气相大气压。

气道阻力增加时，流量需降低，但仍需保持相同的潮气量。

肺不张或液体充盈出现分流时，需加用PEEP。

肺顺应性降低，要增加气道压。

血容量不足或交感神经抑制，低血压时，则要求气道平均压升高不多。

【呼吸机的使用】

1、病人需进行气管插管。

2、根据病情调整好呼吸机。

2.1预定频率12—16次/分，吸/呼比1︰2或1︰1，吸氧浓度0.5—1.0，潮气量8—10ml/kg，然后根据情况调节，吸气时间至少要1秒，以保持吸入气体的分布。如肺部病变时，为使气体分布适当，需用快速流量、肺部正常时呼吸相保持正常大气压即可。在气道有病变时呼吸相保持正常大气压即可。在气道有病变时呼气要延长，使哮鸣音消失，存在肺泡分流时，需用PEEP。

2.2在整个呼吸机的使用期间，要监测呼出潮气量，气道压、频率，应用定容型当需监测动达顺应性。

2.3长期使用呼吸机者，要监测呼吸未PaCO2它可反应PaCO2的变化，由于死腔存在两者并不相同，前者偏低。

3、呼吸机的撤离

从机械通气到恢复自主呼吸，需要根据临床情况分别对待，其顺序为：脱机—拔管或气管切开导管换成无囊导管—撤除给氧。

3.1肺部正常，机械呼吸仅进行数小时者可立即撤离；面罩式或鼻导管给予氧吸入。

3.2肺部有病变：在恢复自主呼吸的同时给予预防性PEEP（3—5H2O），拔管得需病人清醒能对口头命令产生反应，上呼吸道防御反射恢复。一般来说应尽早撤离，但如果过早撤离又可造成低氧血症，窒息、心脏骤停。在自主呼吸测试时，当心率＞120次/分，也现严重的心律失常，高血压、低血压、心排量降低、呼吸增快＞40次/分，肺动脉楔压或中心静脉压升高，静脉PvO2降低，过度烦燥、紧张、失眠和疲劳、不安均需呼吸机进行机械通气治疗。

3.3开始撤离的基本标准

使用呼吸机的原发病因消失

对口头命令存在反应。

循环稳定。

胸片尚可。

无显著的腹胀。

12小时内未使用肌肉松驰剂。

其它：红细胞压积、血浆蛋白接近正常静脉营养状况适当，患者精神准备好。

3.4撤离顺序

①将FiO2减到0.5-0.6。

②用间歇指令通气来减少机械通气频率。

③把PEEP减2.5cmH2O。

④减少叹息。

⑤拔管。

平卧时易于撤离，撤离开始时间不要放在下午，应在有经验的医生、护士指导下密切观察生命体征和血气变化。

【机械通气的病发症】

1、人机对抗。指病人在呼气相即开始送气可影响循环系统，并导致肺泡损害，可造成严重心律失常，颅内压升高。

最常引起呼吸加深、加快和呼吸机不合拍的原因是肺部病变，中枢神经系统疾病、休克和机械通气调节不当或存在漏气。

消除对抗的办法。

①过度通气（手控式机控）目的轻度减低Pa-co2使中枢受抑制。

②如有必要，去除低氧对中枢的推动作用，提高呼吸浓度，给予最适的PEEP，使PaO2＞90torr。

③机械通气节奏的规律化，使肺牵张反射处于疲劳状态。

④去除支气管分泌物剌激和由于过深插管造成的咳嗽。

⑤发现和处理各种刺激中枢因素，如肺不张（气管插管过深进入右总支气管）、酸中毒、休克、高热、肺水肿、胸腔积液等。

⑥如排除上述因素后，病人仍紧张，不能同步，可适当的给予吗啡、安定或肌松剂。

2、过度通气和通气不足

机械通气时，由于呼吸机工作不正常、脱离连接式管道阻塞引起通气不足，也可由于通气需增加引起，判断通气不足的主要指标是PaCO2升高。应随时根据情况检查机械和调节通气量。

在控制通气时引起严重的过度通气，应加以避免。因为这通常是由于高通气量和气道阻力的增高，可造成循环抑制，而PaCO2过低也可引起低心排，使氧离曲线左移，毛细血管中氧释放受损，脑血流量减少，氧耗增加，心律失常。防止CO2过低主要是减低呼吸频率，而不是潮气量。如不能进一步减少每分钟通气量时，可增加机械死腔。逐渐的增加机械死腔是最常用的控制Pa-CO 2的方法。另一方面为控制所吸入的CO2浓度。

3、循环的影响

机械通气可减少腔的回心血量，在低血容量时更明显。机械通气对心血管的作用是可以避免的，肺部正常时，呼气时间、吸气时间相等，肺部有病时，正压类型（尤其是PEEP）应选择最适范围。

4、肺损伤

机械通气可出现张力性气胸，如不及时处理导致危险。也可形成间质性气肿，气体可进入静脉血引起大循环栓塞。气体可由纵隔或胸腔通过隔上小孔，进入腹腔，形成腹胀。处理：需要快速引流，短期内加大吸氧浓度，减少气道压以利闭合。

二、深静脉插管

深静脉是指上腔静脉和下腔静脉及其主干分支。深静脉插管是指经皮穿刺后，将导管置入深静脉的方法，常用的途径为锁骨下静脉颈内静脉和股静脉。

【深静脉插管的目的】

1监测中心静脉压

2输注药物和液体，特别是刺激性溶液、高渗液体。

3静脉营养

【锁骨下静脉插管】

1锁骨下径路

1.1  病人取平卧法，头低足高，床脚抬高15°—　　　25°，使静脉充盈，提高静脉内压力，且不易发生空气栓塞。如病情危重，不必强求可采取平卧位，肩下垫枕，头转向对侧。

1.2  穿刺点的选择：如穿刺右侧锁骨下静脉一般选择锁骨与第一肋交界处，大致相当于锁骨内1/3和中1/3，锁骨下缘以下1—2cm处，也可由锁骨中点附近穿刺，如选择在左侧锁骨下静，脉，穿刺点应在锁骨内1/4—1/3处，沿锁骨下缘进行。

1.3严格局部消毒，铺巾、局麻。

1.4试探性穿刺，针尖指向锁骨内侧头上缘，穿刺镇与胸壁成角约30°，不超过45°，以免损伤胸膜。进针时使注射器内保持轻度负压，一般进针4cm左右可见回血。

1.5试探结束后，用导针按上述方向进针，见回血后再轻推0.1—0.2cm使导针整个斜面在静脉腔中，取下注射器，置入导管，连通输液装置，拔出导针。

1.6固定导管，敷料覆盖穿刺部位。

2、锁骨上径路

2.1穿刺点一般选择右侧，因左侧易损伤胸导管。病人头转向对侧，显露胸锁乳头肌，在肌锁乳头肌的外侧缘与锁骨上缘之间有一夹角，该角平分线上，距顶角0.5cm处为穿刺点。

2.2常规消毒铺巾

2.3局麻后进行试探性穿刺，针尖指向胸锁关节，进针角度与皮肤约成30°边进边抽回血，一般进针2.5—3cm即达锁骨下静脉。

2.4用导针按试探性穿刺的标记穿刺进针，方法同锁骨下径路。

2.5局部固定包扎

3、注意事项

3.1导管放置后应每隔3天消毒一天。

3.2如操作不当，可发生气胸，损伤附近的淋巴管及神经。

【颈内静脉插管】

1、体位，采取头低位，头部略转向对侧。

2、穿刺点在胸锁乳头肌前缘中点约相当甲状软骨下水平。

3、常规消毒、铺巾。

4、左手食指、中指于颈动脉上，并把它向内牵拉，使之离开胸锁乳头肌前缘。

5、右手持针，在颈动脉搏外侧于穿刺点进针穿刺的方向指向锁骨的胸骨头，与颈部皮面成30°—45°角。

6、抽到回血后即可放入导管。

7、局部固定包扎。