| 项 目 内 容 | 评 审 标 准 | 分值 | 检 查 方 法 | 判 定 结 果 | 扣分 | 得分 | 扣分 原因 | ||||||
| （五） 护 理 管 理 与 技 术 水 平 （90分） | （一）加强管理，促进临床护理质量持续改进（34分） | ||||||||||||
| 1.履行对住院患者的基础护理职责。 | 6 | 此项总扣分值限6分。 | |||||||||||
| ⑴负责住院患者的基础护理服务。为护士提供基础护理服务创造工作条件，包括人力、设备和配套支持系统等。规范服务语言和服务礼仪。 | 听汇报,查医院落实基础护理服务支持系统的相关资料。看是否逐年改善。 | 医院未提供人力、物力和配套的支持系统扣1分。 | |||||||||||
| ⑵履行护士义务和护理职责。护士对患者提供连续、全程的护理服务，确保基础护理落到实处。优先保障对危重患者、大手术后和生活不能自理的患者提供生活照顾。 | 查看病区危重患者、手术后和生活不能自理的患者个人生活护理落实情况。 | 未落实危重患者、手术后和生活不能自理的患者个人生活护理扣1分。 | |||||||||||
| ⑶医院采取聘用助理护士等措施，逐步解决依赖患者家属或者家属自聘护工承担患者生活护理的问题，做好患者生活护理工作。 | 听汇报,查方案。医院逐步解决患者生活护理的举措。 | 医院未有计划和方案或有计划方案没有实效扣1分。 | |||||||||||
| 2.加强医院护理管理，职责明确、管理到位。 | 4 | 此项总扣分值限4分。 | |||||||||||
| ⑴护理管理组织职责明确、管理到位，各临床护理单元建立组长制。 | 查看各临床护理单元组长制。 | 未建立组长扣1分。 | |||||||||||
| ⑵制定合理的薪酬制度，依据全院各护理岗位的专业工作内涵、技术含金量、风险程度和工作量制定护士薪酬，确保高技术含金量、高风险和高工作量的护理岗位获得高报酬，稳定临床一线的护士队伍，促进护士合理流动。 | 查人事部门、护理部相关资料，了解医院专业/岗位设置情况；查层级护理岗位分配情况。 | 绩效工资未能体现高技术、高风险、高工作量高报酬扣1分。 | |||||||||||
| ⑶实现护士的同工同酬，合理提高护士的夜班劳务费，缩小医护绩效工资剪刀差等。 | 查财务部相关资料，了解护士同工同酬情况，含夜班劳务费等情况。 | 无同工同酬扣1分。 | |||||||||||
| 项 目 内 容 | 评 审 标 准 | 分值 | 检 查 方 法 | 判 定 结 果 | 扣分 | 得分 | 扣分 原因 | ||||||
| （五） 护 理 管 理 与 技 术 水 平 （90分） | 3.充实临床护士队伍，科学合理的护理人力资源管理模式。 | 6 | 此项总扣分值限6分。 | ||||||||||
| ⑴护士配备达到要求，满足完成临床护理工作需要。 | 查医院护士在岗率≥85%；ICU护士与床位比达到2.5-3：1。 | 查三个重点病区实际床位数与护士在岗人数比例<0.43扣2分；ICU床护比不符合要求扣1分。 | |||||||||||
| ⑵护士队伍的数量和结构合理，严格非护理岗位安排护士，控制辅助科室护士数量，保障临床护理岗位护士配置。 | 查近3年非护理岗位安排护士的人数，医技科室护士数量/年龄/职称分布情况。 | 发现占护理编制却不在护理岗位，发现1人扣1分。 | |||||||||||
| ⑶护士人数配置与科室病床使用率、病人周转率相符，满足临床护理工作需要，保证患者晨晚间护理及其它生活照顾、病情观察、治疗护理和健康教育的需要。 | 检查科室在岗护士人力是否满足患者晨晚间护理及其他生活照顾、病情观察、治疗护理和健康教育的需要。 | 不符合要求扣1分。 | |||||||||||
| ⑷合理排班，保持护理工作的连续和工作落实，建立二线值班制度。 | 查临床科室高峰工作段、薄弱时间段、夜班的护士人力和技术力量均衡性配置情况，查二线值班制度。 | 未建立二线值制扣1分；高峰工作段、薄弱时间段、夜班的护士人力配置不合理扣1分。 | |||||||||||
| 4.落实工作责任，实施护士的分层级管理。 | 6 | 此项总扣分值限4分。 | |||||||||||
| ⑴临床护士分层级管理。建立高级责任护士、初级责任护士和助理护士岗位，职级/职位与岗位职责、工作任务相对应。 | 查护理部资料，听汇报。护士层级岗位实施情况。高级责任护士/护理组长使用培训情况。 | 未建立护士层级岗位扣2分；层级岗位职责不明确不落实扣1分；高级责任护士/护理组长职责不落实各扣1分。 | |||||||||||
| ⑵高年资、高职称、高学历护士进入临床一线岗位，各班次老中青护士形成梯队，发挥高职级护士在应急和危重病护理、查房会诊、病人安全、质量控制、健康教育、指导低年资护士工作等方面的作用。 | 查护理部资料，高职称高年资护士在临床科室的人数及使用情况。第一学历本科护士的引进和保留情况。 | 高职称、高年资、高学历护士使用不合理1例扣0.5分。 | |||||||||||
| ⑶临床护士工作模式。落实护士整体护理责任制/床边工作制,护士在病房或病人身边密切观察患者的生命体征和病情变化。 | 查医院及护理部落实护士工作模式的配套解决工作条件的情况；查科室落实情况，护士管床落实情况。 | 未同时建立护士整体护理职责制/床边工作制扣2分。 | |||||||||||
| 5．规范书写护理记录。 | 6 | 此项总扣分值限5分。每个医院抽考1个病区的护理文书情况。 | |||||||||||
| 项 目 内 容 | 评 审 标 准 | 分值 | 检 查 方 法 | 判 定 结 果 | 扣分 | 得分 | 扣分 原因 | ||||||
| (五） 护 理 管 理 与 技 术 水 平 （90分） | ⑴护理记录按照卫生部规范要求，真实、客观、准确、及时、完整，使用表格式护理记录单。 | 抽查病区5份住院患者护理记录及本年度出院患者5份护理记录。护理记录单项目符合病情需要，能动态反映患者的病情变化。 | 未使用相应的表格式护理记录单扣1分；“观察与护理”项目不符合患者病情、不能反映动态和适时扣1分。 | ||||||||||
| ⑵正确使用相应的护理记录单，客观反映患者病情。护理记录范围应与患者病情相符合，客观记录护理工作。 | 查病区是否正确选择使用护理记录单。查看护士选择护理记录范围是否正确。 | 分别检查病区，不能正确使用护理记录单扣1分。护理记录范围不正确扣1分。 | |||||||||||
| 6.坚持预防为主的指导思想，建立病人安全为本的护理质量管理制度。 | 6 | 此项总扣分值限4分。重点检查护理部/科室（选择1个）护理质量改进落实情况。 | |||||||||||
| ⑴建立明确的临床护理质量责任制。医院护理质量管理委员会重点监查重点科室/高风险岗位及环节；科室质控小组控制医疗护理中的风险，减少不良事件发生。 | 查护理质量责任制的情况。查护理质量管理委员会的职责、制度和工作记录。 | 未有医院和科室年度护理质量改善计划扣1分。 | |||||||||||
| ⑵加强护理质量建设、文化建设、组织建设（人员/职责）、标准建设、制度建设、环境建设。 | 查医院科室两级护理质量建设6个方面的工作情况。重点检查标准建设、制度建设和环境建设。查核心制度培训和运行情况。 | 没有改善计划和措施各扣1分。 | |||||||||||
| ⑶护理质量管理、质控前移，临床责任护士、组长和护士长要实施护理过程动态质控。 | 查及“质控”前移后风险管理的成效。与病区责任护士、组长和护士长交谈“质控”概念和方法。 | 对质控的认识和方法不正确扣1分。 | |||||||||||
| ⑷建立非惩罚性不良事件报告制度。把问责制和非惩罚制度有机结合起来，开展信息交流，指导护士避免不良事件发生。 | 查护理部和临床科室的资料，有临床护理指标的分析资料，如何确定改进工作重点，评估实施效果，促进质量改进的工作情况。 | 无各护理单元护理质量分析资料扣1分。 | |||||||||||
| ⑸定期患者满意率调查，接受患者、家属、社会的监督。 | 查护理部的资料。开展患者对护理工作满意度与满意率的调查方法、结果与改进举措。 | 无听取患者意见，无满意度调查扣1分。 | |||||||||||
| 项 目 内 容 | 评 审 标 准 | 分值 | 检 查 方 法 | 判 定 结 果 | 扣分 | 得分 | 扣分 原因 | ||||||
| (五） 护 理 管 理 与 技 术 水 平 （90分） | 二、护理技术水平（56分） | ||||||||||||
| 1．加强基础护理，分层级落实责任。 | 10 | 此项总扣分值限10分。 | |||||||||||
| ⑴明确各级人员职责，落实岗位责任制。①责任护士负责基础护理、病情观察，准确执行医嘱，正确实施治疗、用药和护理措施，观察、了解患者反应。②高级责任护士为患者提供康复和健康指导。评估患者病情及生活自理能力，与医师沟通，确定患者护理级别，并根据病情变化及时调整护理级别。③护理专业小组指导护士和解决病人的临床疑难问题。 | 听护士长汇报、现场查临床科室相关制度、人员职责落实情况。在各层级岗位职责中都有基础护理的责任。 | 在各层级，尤其高级责任护士岗位职责中没有基础护理的责任或工作内容，1项不符合扣0.5分。 | |||||||||||
| ⑵高级责任护士或组长负责高技术、高风险工作并直接服务危重病人，承担本专科危重症患者/复杂疑难专科患者的护理工作，确保护理安全和质量。 | 查病区班表及重危病人护理记录。了解高级责任护士/组长的工作情况。 | 高级责任护士或组长未能履行职责，1项不符合要求扣0.5分。 | |||||||||||
| ⑶护士负责病人的基础护理。①对病情稳定不能自理的患者，由组长安排助护或经过培训的人员予以生活护理，并跟进质量。②病情不稳定的患者，由责任护士负责患者生活护理工作，组长负责指导和帮助。③对高危患者，如Ⅲ压疮、老年及新生儿、失禁、化疗等，由高责护士或组长负责评估、确定护理措施并指导或实施。④术后患者的生活护理由责任护士评估，并根据手术后康复程度由护士、助护或经过培训的人员负责。⑤康复期患者的日常生活照顾由助护或经过培训的人员完成。 | 查病区的相关制度，人员职责和各班工作日程，抽查班表了解护士安排情况 | 分别查①②③④⑤种情况，缺一项扣0.5分。 | |||||||||||
| ⑷开展临床疑难护理的护理查房、会诊。通过查房进行护理评估，涉及其它专科能及时请会诊。 | 查看护理记录，了解护理查房与会诊制度执行与落实情况。 | 未对临床危重病人安全质量问题及时开展护理查房、会诊扣0.5分。 | |||||||||||
| 项 目 内 容 | 评 审 标 准 | 分值 | 检 查 方 法 | 判 定 结 果 | 扣分 | 得分 | 扣分 原因 | ||||||
| (五） 护 理 管 理 与 技 术 水 平 （90分） | ⑸根据临床护理规范要求，制定本医院的临床护理工作制度、指引等，符合各专科临床实际和病人的需要。 | 查临床科室的基础护理/专科护理服务项目/工作指引的资料。 | 未建立服务项目各扣0.5分。 | ||||||||||
| 2.加强基础护理，保障病人安全。 | 8 | 此项总扣分值限8分。 | |||||||||||
| ⑴认真落实患者安全目标。 | 查临床科室安全目标培训和运行情况。 | 未落实酌情扣分。 | |||||||||||
| ⑵严格执行查对制度，医嘱经双人查对无误方可执行，落实床边双人查对制度，落实手术患者查对、输血查对制度。 | 查病区的查对制度实施情况。 | 未落实注射、输液的床边双人查对制度、输血查对制度各扣0.5分。 | |||||||||||
| ⑶认真执行护理交制度。交/护士对工作质量负责，下级护士在上级护士的指导下开展工作。 | 查病区交制度。抽查病区交，重点了解重病人交、重大及特殊手术交等工作符合要求。 | 交重点不突出/内容不清晰扣1分。 | |||||||||||
| ⑷提高用药安全。制定及落实化疗药物、血管活性药物及特殊药物的使用指引、查对制度，保证病人安全。 | 查病区药物管理、查化疗药物、血管活性药物及特殊药物的使用指引、查对制度及落实情况。 | 未建立药物使用指引，或不落实扣1分。 | |||||||||||
| ⑸执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，正确执行医嘱。 | 参加病区查房及征求主管医生意见，了解医护之间的配合情况。 | 未建立急救情况下口头医嘱执行程序扣1分。 | |||||||||||
| ⑹建立临床实验室“危急值”报告制度。 | 抽查护士对本专科“危急值”处理程序掌握情况。 | 未建立“危急值”报告制度扣1分；护士未掌握扣1分。 | |||||||||||
| ⑺预防护理不良事件发生，鼓励患者参与医疗安全。①防范与减少患者压疮跌倒等不良事件发生；建立压疮、跌倒风险的评估、报告制度及流程，有压疮的诊疗护理规范，认真落实防范性护理措施，与病人护理需要相符。②防止患者院内感染、烫伤、走失等。③防范与减少患者跌倒和坠床事件发生；落实病人告知制度。 | 查病区对护理不良事件的预防、报告措施是否到位。医院有针对性定期开展专项质量指标的质量改进活动 | 根据不同科室，选择基础指标或专科指标，包括压疮/跌倒/坠床/切口感染/插管引起尿道感染/深静脉插管血流感染/等，查看风险评估、高危警示、预防措施落实等情况，未建立及落实各扣0.5分。 | |||||||||||
| 项 目 内 容 | 评 审 标 准 | 分值 | 检 查 方 法 | 判 定 结 果 | 扣分 | 得分 | 扣分 原因 | ||||||
| （五） 护 理 管 理 与 技 术 水 平 （90分） | 3．加强基础护理, 搭建医疗服务的基本平台。 | 6 | 此项总扣分值限6分。 | ||||||||||
| ⑴做好患者的病情观察、治疗与护理工作。①新收患者：做好新收患者首次护理单的评估项目，安排病房与床单位，帮助其尽快熟悉环境，并及时通知主管医师；②出院患者：交代出院宣教的内容和要求，予以康复知识，保证出院后治疗和护理的连续性。 | 查病区患者出入院的工作流程与护士工作情况。 | 护士工作不落实扣1分。 | |||||||||||
| ⑵正确执行医嘱。①护士掌握和理解医嘱目的，及时准确落实各项治疗措施；②做好术前准备和术后护理；③做好患者实验室检查的各种标本采集、辅助科室检查安排和检查前准备。 | 抽查护士对患者医嘱治疗的要求及执行医嘱注意事项。 | 护士对医嘱不熟悉，执行不正确扣1分。 | |||||||||||
| ⑶责任护士观察患者生命体征，询问患者感觉，观察生理改变，收集患者检验、影象学等客观资料，及时调整护理措施。 | 抽查护士对患者病情分析与判断的情况，掌握患者的病情观察与变化。 | 护士对患者病情不熟悉，护理措施不准确扣1分。 | |||||||||||
| ⑷执行探视陪伴制度。严格控制陪护率，减少不必要的陪护和陪人。 | 查病区的探视制度。查陪护率。 | 没有探视制度扣1分。未统计陪护率及未建立控制措施扣1分。 | |||||||||||
| 4.加强基础护理，满足病人的生理需要。 | 8 | 此项总扣分值限8分。 | |||||||||||
| ⑴保持病房整齐安静，照明设施无故障。定时开窗通风。 | 查病房环境整洁，病床周边物品摆放有序，以病人取用方便为宜。 | 病区环境脏乱扣1分。 | |||||||||||
| ⑵病床位护理。保持床单/被套/枕套清洁无异味。床单位终未消毒时应清洗/更换/或消毒床褥。病人床周边物品摆放有序，安全合理。 | 查病床单位是否符合要求。 | 床单位有其中任何一项不符合要求扣0.5分。 | |||||||||||
| ⑶保持病房安静有秩序。减少病区噪音，夜间治疗应尽可能集中完成，保证病人睡眠。 | 查病房环境是否符合要求。 | 病房环境不符合要求一项扣0.5分。 | |||||||||||
| 项 目 内 容 | 评 审 标 准 | 分值 | 检 查 方 法 | 判 定 结 果 | 扣分 | 得分 | 扣分 原因 | ||||||
| （五） 护 理 管 理 与 技 术 水 平 （90分） | ⑷晨晚间护理。护士评估病人的生活自理能力，对生活不能自理的患者由护士或助理护士帮助病人完成，生活部分自理的患者由护士或经培训的人员协助完成。 | 抽查卧床患者晨间/晚间护理效果。科室生活护理工作制度；抽查护士评估病人生活自理能力和照顾患者的能力。 | 危重患者/生活不能自理患者晨晚间护理一项不落实扣0.5分。 | ||||||||||
| ⑸清洁护理。护士评估患者病情，选择合适的清洁方法，协助淋浴或予以卧床患者床上浴、床上洗头。协助病人每日更换衣服，脏或湿了随时更换。保持患者皮肤（会阴、指、趾甲）、头发、口腔清洁无异味。 | 抽查患者生活护理的质量，皮肤（会阴、指、趾甲）、头发、口腔清洁无异味。 | 清洁护理措施不落实一项扣0.5分。 | |||||||||||
| ⑹饮食护理。特殊饮食患者,如糖尿病、肾功能不全、高血压等，给予饮食指导和宣教。及时调整昏迷病人的进食规律，防止意外事件发生。 | 查对饮食有特殊需要的患者、老年患者/吞咽功能障碍患者的护理措施；查昏迷病人的饮食符合生理规律以保证其生理节奏。 | 护士未对患者饮食进行指导；对饮食有特殊要求的患者护理措施不落实扣0.5分。 | |||||||||||
| ⑺排泄护理。及时帮助不能自行如厕的患者排便。床边便器放在患者方便可取的地方，随时清倒。给予失禁患者肛周使用润滑剂，保护周围皮肤，防止破损。 | 查卧床患者床边便器放置情况，能否随时清倒，护士有无主动询问患者排泄需要。 | 排泄护理有一项工作不落实扣0.5分。 | |||||||||||
| 5.加强基础护理，提高护理专业内涵。 | 14 | 此项总扣分值限14分。 | |||||||||||
| ⑴口腔护理。血液病患者/化疗患者/ICU气管插管/颌面术后等患者的口腔清洁度/口腔感染预防及治疗情况由高级责任护士评估，提出口腔护理方法。 | 抽查病区重症患者的口腔护理情况。抽查护士执行口腔护理的情况。 | 未落实患者口腔护理扣1分，未建立专科口腔护理的工作指引或标准扣0.5分。 | |||||||||||
| ⑵卧位护理。护士根据患者病情、治疗、生理需要等给予患者正确卧位。患者因病情采用功能体位/或被动/强制体位，应由护理组长评估成效及潜在的护理并发症，采取有效的防护措施。 | 抽查卧床患者的卧位是否正确，足下垂的预防工具及措施。 | 查看病人，一项不落实各扣0.5分。 | |||||||||||
| 项 目 内 容 | 评 审 标 准 | 分值 | 检 查 方 法 | 判 定 结 果 | 扣分 | 得分 | 扣分 原因 | ||||||
| （五） 护 理 管 理 与 技 术 水 平 （90分） | ⑶压疮护理。责任护士掌握压疮风险评估方法，预防压疮发生。治疗Ⅲ度压疮由高年资护士/伤口护士负责评估患者压疮（伤口）的情况，制定实施计划。 | 查病区预防压疮相关的制度、措施，压疮风险评估落实情况。查伤口护士的工作情况。 | 有压疮未有根本原因分析扣1分。未有接受压疮专业培训的高责以上的护士扣1分。 | ||||||||||
| ⑷失禁护理。失禁患者由专科护士或高级责任护士予以评估，制定干预措施，进行排便功能训练。 | 抽查护士评估患者的准确性，预防措施实施能力，现场查看患者的临床质量。 | 患者护理措施不正确扣3分。 | |||||||||||
| ⑸静脉治疗护理。严格执行床边双人查对制度，确保静脉输液输血安全。作好职业防护，预防。 | 现场考查1名护士的急救技术。 | 未建立静脉治疗安全指引扣2分；护理措施不落实扣1分。 | |||||||||||
| 6．做好重点专科护理，促进质量持续改进。 | 10 | 此项总扣分值限10分，每个医院抽查2个专科护理项目。 | |||||||||||
| ⑴重症监护。ICU管床责任护士的专业能力符合病人的需要。护士系统掌握危重患者护理技术/监护技术/气道管理技术/隔离技术/急救技术等，积极组织、参与危重病人抢救。 | 现场考查。 | 抽考急救技术不合格扣1分；病人重点监护项目和指标的意义不清楚扣1分；不能及时发现危急情况或处理不及时不恰当扣1分。 | |||||||||||
| ⑵急诊急救护理。护士熟练掌握急救技术。科室各种急救设备完好率100%。输液泵、监护仪、呼吸机等各项性能指标准确无误。 | 现场考查1名护士急救技术。 | 未建立急诊急救护理质量指标评价扣2分；护理措施不落实扣1分。考核不合格扣1分。 | |||||||||||
| ⑶助产专科护理。助产士评估孕妇产程经过、胎儿附属物情况、软产道情况及婴儿情况及时发现异常情况，采取相应的措施。降低经阴道分娩新生儿骨折、足月新生儿（阴道分娩）重度窒息和新生儿臂丛神经损伤等发生率。 | 现场考查1名护士的急救技术。 | 未建立助产专科护理质量指标评价系统扣1分；护理措施不落实扣0.5分。 | |||||||||||
| ⑷老年护理。护士评估老年患者是否有睡眠、进食、失禁、跌跤等自理生活问题，根据老年人的生理和疾病特点，提供及时有效的护理措施。 | 现场考查。 | 检查3位老年患者，根据安全质量目标重点对照扣分。 | |||||||||||
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