| 单位工程名称 | |||||||||||
| 开 工 日 期 | 竣 工 日 期 | ||||||||||
| 施 工 单 位 | |||||||||||
| 项目负责人 | 项目技术负责人 | 项目质量负责人 | |||||||||
| 序 号 | 项 目 | 验 收 记 录 | 验 收 结 论 | ||||||||
| 1 | |||||||||||
| 2 | |||||||||||
| 3 | |||||||||||
| 4 | |||||||||||
| 5 | |||||||||||
| 验 收 单 位 | 施 工 单 位 | 监 理 单 位 | 勘察设计单位 | 建 设 单 位 | |||||||
（公章） 单位负责人 年 月 日 | （公章） 总监理工程师 年 月 日 | （公章） 项目负责人 年 月 日 | （公章） 项目负责人 年 月 日 | ||||||||
| 单位工程名称 | |||||
| 施 工 单 位 | |||||
| 序 号 | 资 料 名 称 | 份 数 | 核 查 意 见 | 核 查 人 | |
| 1 | |||||
| 2 | |||||
| 3 | |||||
| 4 | |||||
| 5 | |||||
| 6 | |||||
| 7 | |||||
| 8 | |||||
| 9 | |||||
| 10 | |||||
| 11 | |||||
| 结论： 施工单位项目负责人 总监理工程师 年 月 日 年 月 日 | |||||
| 单位工程名称 | |||||
| 施 工 单 位 | |||||
| 序 号 | 核查、抽查项目 | 份 数 | 核查、抽查意见 | 核查、抽查人 | |
| 1 | |||||
| 2 | |||||
| 3 | |||||
| 4 | |||||
| 5 | |||||
| 6 | |||||
| 7 | |||||
| 8 | |||||
| 9 | |||||
| 10 | |||||
| 11 | |||||
| 结论： 施工单位项目负责人 总监理工程师 建设单位项目负责人
年 月 日 年 月 日 年 月 日 | |||||
| 单位工程名称 | |||||
| 施 工 单 位 | |||||
| 序 号 | 项 目 名 称 | 质 量 状 况 | 质 量 评 定 | ||
| 合 格 | 差 | ||||
| 1 | |||||
| 2 | |||||
| 3 | |||||
| 4 | |||||
| 5 | |||||
| 6 | |||||
| 7 | |||||
| 8 | |||||
| 9 | |||||
| 检查结论： 施工单位项目负责人 总监理工程师 建设单位项目负责人 年 月 日 年 月 日 年 月 日
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