需要医务科准备的资料

√科室设置文件!！！

一、医疗技术人员操作准入制度背景资料

二、规划、计划、和实施方案

1、业务发展规划

2、年度工作计划、季安排及具体实施方案，年度工作总结

3、定期进行检查、改进、并有记录

三、医师外出会诊管理资料

四、手术医师准入制度、手术分级管理制度、能力、评价与再授权机制及落实情况

五、“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、改进和控制体系资料

六、每年一次对重点部门（急诊科、透析室）等进行技术、技能和相关知识的评估，有制度和实施方案及实施资料

七、特殊诊疗授权制度和实施落实情况

八、住院、转诊、转科服务流程

九、院科两级为临床第一线服务工作制度、管理办法、措施十、医技科室业务技术开展情况，质量控制及有关工作量的统计

十一、医技科室应急预案

十二、必备委员会

√1、院务管理委员会。

√2、医疗护理质量与安全管理委员会。

√3、学术委员会。

√4、医疗技术管理委员会。

√5、医院感染管理委员会。

√6、药物与治疗学管理委员会。

√7、临床用血管理委员会。

√8、病案管理委员会。

√9、医学伦理管理委员会。

√10、医疗器械临床应用使用安全管理委员会。

√11、实验室生物安全管理委员会

十三、各必备委员会工作制度、职责、工作计划、质量标准、定期考核结果、评价、改进措施并且有详细记录，每季度至少开展一次活动，有记录。

√十四、手术审批与报告登记、审批一式两份一份入病案，一份留档（补2010年——2011年）

十五、医院各种制度

1、√《医院工作制度》，《医院工作人员职责》。

2、√核心制度。

3、工作流程。（原来已发待修订）

4、√疾病诊疗护理常规。

5、√中医常见病症诊疗常规。

6、√中医诊疗方案。

7、√临床疾病诊断依据治愈好转标准。（原来已发）

8、√医疗护理技术操作常规。

9、√山西省临床常用医疗技术操作规程与考核标准。

10、√常见急危重症诊疗指南。

11、√医疗管理质量标准。医疗质量考核标准。（原来已发待修订）

12、√中医病历书写规范（2010版）（原来已发待修订）

13、√中医临床路径——22个专业95个病种。

14、《国家中医药管理局2010年印发中医医院妇科建设与管理等11个科室指南（试行）》。

15、√《中医病症诊断疗效标准》

16、√《中医临床诊疗术语疾病部分》

17、√《中医临床诊疗术语症候部分》

18、√《中医临床诊疗术语治法部分》

19、《中医三基训练》

20、、《医院感染管理办法》。

21、、《消毒技术规范》

22、各种应急预案。

23、常用法律法规。

十六、医务科下巡下视记录

十七、医务科医疗质量医疗安全管理制度及持续改进方案完整的检查、实施、反馈及持续改进记录。

质量安全管理与技术水平部分

一、医疗质量医疗安全管理制度及持续改进方案。要有完整的检查、实施、反馈及持续改进记录

二、医疗质量医疗安全管理质控院科两级组织机构名单（含技术职务专业技术水平等资料）以及质控专（兼）职人情况、制度、职责文件

三、医疗质量医疗安全管理必备委员会

1、医疗护理质量与安全管理委员会。

2、医院感染管理委员会。

3、药物与治疗学管理委员会。

4、临床用血管理委员会。

5、病案管理委员会。

6、医学伦理管理委员会。

7、实验室生物安全管理委员会

四、各必备委员会工作制度、职责、工作计划、质量标准、定期考核结果、评价、改进措施并且有详细记录，每季度至少开展一次活动，有记录。

五、质量内部约束机制运行情况、奖惩办法及针对性的全员质量教育

六、建立医疗质量、安全管理信息数据库

七、√病案管理委员会每季至少活动一次，有评价、有反馈、有持续改进意见（吴淑珍）

十、指定专职部门对全院医疗、护理、医技质量活动实行监管，建立多部门质量管理协调和沟通机制（查看协调及沟通机制和落实情况）

十一、医疗技术管理

1、有医疗技术分类管理、手术分级管理、技术准入管理制度和医疗技术管理档案：有审核组织、工作流程、审核会议或文件记录和经审核过的第一类医疗技术项目；新技术准入审批程序符合要求

2、有新技术应用、监督、评价办法（安全性、有效性、与适宜性）有定期总结、分析、评价报告。

3、有与开展新技术、新业务相适应的专业技术人员及技术能力，有相应的设施与设备。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价。

4、主管部门对手术安全核查与手术风险评估每季总结一次、评价、反馈、提出改进措施。

九、中医质量考核指标（见统计指标）

十二、安全管理

1、制定重大医疗过失行为、医疗事故的防范预案、重大医疗纠纷事件应急处置预案、医疗安全预警制定及处理程序、登记、报告制度

2、患者身份识别措施

3、医疗不良事件登记