年 月 日 至 年 月 日
| 事项 | 评分标准 | 星期1 Mon | 星期2 Tues | 星期3 Wed | 星期4 Thur | 星期5 Fri | 星期6 Sat | 星期日 Sun |
| 礼貌待人 | 好：主动和人打招呼，遇到长辈要称呼 中：经人提醒才打招呼 差：经人提醒也不打招呼 | |||||||
| 讲究卫生 | 好：早晚主动刷牙，洗脸洗脚 ，饭前便后洗手，不咬手指，不乱扔垃圾 回家主动换鞋 中：早晚要家长催，或做的不到位 差：家长催好几遍才去洗漱 | |||||||
| 自己睡觉 | 好：晚上9点半以前上床睡觉 中：晚上10:30点以前上床睡觉 差：晚上11点以后上床睡觉 | |||||||
| 不看电视 | 好：每天看电视,玩电脑不超过30分钟点 中：超时看电视，玩电脑 差：家长不在家时，长时间看电视，玩电脑 | |||||||
| 热爱劳动 | 好：自己整理床单，被褥，书包、玩具、书籍中：需要家长催促才做 差：催促了也不肯做 | |||||||
| 完成作业 | 好：回家后马上自觉做作业 中：回家需要家长催才开始做作业 差：回家不做作业，或晚上九点以后完 成，或作业不认真 | |||||||
讲道理 | 好：有话好好说，认真讲问题，不发脾气 中：经家长提示后 ，开始讲道理 差：怎么劝说还是无理取闹 | |||||||
不挑食 | 好：不多吃零食，每样菜都吃 中：不多吃零食，很多菜不吃 差：只想吃零食，什么菜都不吃 | |||||||
统计区 | 好：√ 中：-- 差：X |
每周七天都表现“好”，可得如下奖励：__________________________________________________________
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