姓名： 编号：□□□—□□□□□
| 请根据近一年的检验和感觉，回答以下问题 | 没有 （根本不/从来没有） | 很少 （有一点/偶尔） | 有时 （有些/少数时间） | 经常 （相当/多数时间） | 总是 （非常/ 每天） |
| (1)您精力充沛吗? (指精神头足，乐于做事) | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| (2)您容易疲乏吗？（指体力如何，是否稍微活动一下或做一点家务劳动就感到累） | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| ⑶您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？ | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| ⑷您说话声音低弱无力吗？（指说话没有力气） | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| ⑸您感到闷闷不乐，情绪低沉吗？（指心情不愉快，情绪低落） | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| ⑹您容易精神紧张、焦虑不安吗（指遇事是否心情紧张） | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| ⑺您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗？ | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| ⑻您容易感到害怕或受到惊吓吗？ | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| ⑼您感到身体超重不轻松吗？（感觉身体沉重） ﹝BMI指数=体重（kg）/身高2（m）﹞ | 1 (BMI﹤24) | 2 (24≤BMI﹤25) | 3 (25≤BMI﹤26) | 4 (26≤BMI﹤28) | 5 (BMI≥28) |
| ⑽您眼睛干涩吗？ | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| ⑾您手脚发凉吗？（不包含因周围温度低或穿的少导致的手脚发冷） | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| ⑿您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？（指上腹部、背部、腰部或膝关节等，有一处或多处怕冷） | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| ⒀您比一般人耐受不了寒冷吗？（指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等） | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| ⒁您容易患感冒吗？（指每年感冒的次数） | 1 1年﹤2次 | 2 一年感冒2-4次 | 3 一年感冒5-6次 | 4 一年8次以上 | 5 几乎每月都感冒 |
| ⒂您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗？ | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| ⒃您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？ | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| ⒄您容易过敏（对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时）吗？ | 1 从来没有 | 2 一年1、2次 | 3 一年3、4次 | 4 一年5、6次 | 5 每次遇到上 述原因都过敏 |
| ⒅您的皮肤容易起荨麻疹吗？（包括风团、风疹块、风疙瘩） | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| ⒆您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗？（指皮肤在没有外伤的情况下出现青一块紫一块的情况） | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| ⒇您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗？（指被指甲或钝物划过后皮肤的反应） | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| (21)您皮肤或口唇干吗？ | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| (22)您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉吗？ | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| (23)您面部或鼻部有油腻或者油亮发光吗？（指脸上或鼻子） | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ||||
| (24)您面色或目眶晦黯，或出现褐色斑块/斑点吗？ | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ||||
| (25)您有皮肤湿疹、疮疖吗？ | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ||||
| (26)您感到口干咽燥、总想喝水吗？ | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ||||
| (27)您感到口苦或嘴里有异味吗？（指口苦或口臭） | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ||||
| (28)您腹部肥大吗?(指腹部脂肪肥厚) | 1 (腹围 ＜80cm，相当于2.4尺) | 2 (腹围80-85cm，2.4-2.55尺) | 3 (腹围86-90cm，2.56-2.7尺) | 4 (腹围91-105cm，2.71-3.15尺) | 5 (腹围 ＞105cm或3.15尺) | ||||
| (29)您吃（喝）凉的东西会感到不舒服或者怕吃（喝）凉的东西吗？（指不喜欢吃凉的食物，或吃了凉的食物后会不舒服） | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ||||
| (30)您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗？（大便容易粘在马桶或便坑壁上） | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ||||
| (31)您容易大便干燥吗？ | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ||||
| (32)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗？（如果自我感觉不清楚可由调查员观察后填写） | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ||||
| (33)您舌下静脉瘀紫或增粗吗？（可由调查员辅助观察后填写） | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ||||
| 体质类型 | 气虚质 | 阳虚质 | 阴虚质 | 痰湿质 | 湿热质 | 血瘀质 | 气郁质 | 特禀质 | 平和质 |
| 体质辨识 | 1.得分 2.是 3.倾向是 | 1.得分 2.是 3.倾向是 | 1.得分 2.是 3.倾向是 | 1.得分 2.是 3.倾向是 | 1.得分 2.是 3.倾向是 | 1.得分 2.是 3.倾向是 | 1.得分 2.是 3.倾向是 | 1.得分 2.是 3.倾向是 | 1.得分 2.是 3.倾向是 |
| 中医药保健指导 | 1.情志调摄 2.饮食调养 3.起居调摄 4.运动保健 5.穴位保健 6.其他；
| 1.情志调摄 2.饮食调养 3.起居调摄 4.运动保健 5.穴位保健 6.其他；
| 1.情志调摄 2.饮食调养 3.起居调摄 4.运动保健 5.穴位保健 6.其他；
| 1.情志调摄 2.饮食调养 3.起居调摄 4.运动保健 5.穴位保健 6.其他；
| 1.情志调摄 2.饮食调养 3.起居调摄 4.运动保健 5.穴位保健 6.其他；
| 1.情志调摄 2.饮食调养 3.起居调摄 4.运动保健 5.穴位保健 6.其他；
| 1.情志调摄 2.饮食调养 3.起居调摄 4.运动保健 5.穴位保健 6.其他；
| 1.情志调摄 2.饮食调养 3.起居调摄 4.运动保健 5.穴位保健 6.其他；
| 1.情志调摄 2.饮食调养 3.起居调摄 4.运动保健 5.穴位保健 6.其他；
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| 填表日期 | 年 月 日 | 医生签名 | |||||||
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