模板工序质量评定表
项目名称:右岸导流洞工程 NO:
| 单位工程名称 | 单元工程量 | |||||||||||
| 分部工程名称 | 施工单位 | |||||||||||
| 单元工程名称、部位 | 检验日期 | 年 月 日 | ||||||||||
| 项类 | 项次 | 检查项目 | 质量标准 | 质量评定 | ||||||||
| 外露表面 | 隐蔽内面 | 总检查点数 | 合格点数 | 合格率% | ||||||||
| 主控项目 | 1 | 稳定性、刚度和强度 | 符合模板设计要求 | |||||||||
| 2 | 结构物边线与设计边线 | 外模板 | 0 -10㎜ | 15㎜ | ||||||||
| 内模板 | 0 +10㎜ | |||||||||||
| 3 | 结构物水平截面内部尺寸 | ±20㎜ | ||||||||||
| 4 | 承重模板标高 | +5㎜ 0 | ||||||||||
| 一般项目 | 1 | 模板平整度 | 相邻两板面高差 | 2㎜ | 5㎜ | |||||||
| 局部不平（用2m直尺检查） | 5㎜ | 10㎜ | ||||||||||
| 2 | 板面缝隙 | 2㎜ | 2㎜ | |||||||||
| 3 | 模板外观 | 规格符合设计要求，表面光洁、无污物 | ||||||||||
| 4 | 脱模剂 | 质量符合标准要求，涂抹均匀 | ||||||||||
| 5 | 预留孔洞 | 中心线位置 | 5㎜ | |||||||||
| 截面内部尺寸 | +10㎜ 0 | |||||||||||
| 施工单位 | 自检结果 | 主控项目 一般项目 | 监理单位 | 检查结果 | 主控项目 一般项目 | |||||||
| 工序质量等级 | 工序质量等级 | |||||||||||
| 质量负责人 | 年 月 日 | 监理工程师 | 年 月 日 | |||||||||
| 注1：外露表面，隐蔽内面系指相应模板的混凝土结构表面最终所处的位置。 注2：高速水流区、流态复杂部位、机电设备安装部位的模板，除参照表中要求外，还必须符合有关专项设计的要求。 | ||||||||||||
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