医院感染暴发报告及处置管理制度

为进一步规范医院感染暴发报告和处置管理工作，最大限度降低医院感染对患者造成的危害，保障医疗安全，根据国家相关文件制定本制度。

1.组织管理

（1）实施医院感染暴发报告管理责任制，第一责任人为主管院长，全院各科室为责任科室，各科室应严格落实医院感染暴发报告的规章制度、工作程序和处置预案，有效控制医院感染暴发。

（2）医院感染暴发时，医院感染管理委员会、感染预防控制科、医院感染管理专（兼）职人员及相关部门人员在报告及处置工作中严格履行职责，做到分工明确，反应快速，管理规范。

（3）各科室应定期组织工作人员学习医院感染暴发报告及处置管理工作程序，提高医院感染暴发的防控和处置水平。

（4）定期组织医院感染暴发报告及应急处置演练。

2.医院感染暴发监测与院内报告

发生以下情形时应立即报告医务部感染预防控制科，并由医务部牵头，及时组织专家讨论，查找感染原因，确定有无医院感染暴发并采取有效措施。

（1）临床科室发现以下情形：

①在同一病区的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象；

②发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；

③由于医院感染直接导致患者死亡；

④由于医院感染直接导致患者出现人身损害后果；

⑤发生传染病的医院感染；

⑥收治甲类传染病病原体或依照甲类传染病管理的乙类传染病患者；

⑦发生不明原因肺炎病例；

⑧发生可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染事件；

⑨临床使用的消毒药械和一次性使用医疗器械、器具出现异常；

⑩发生聚集性、难治性手术部位或注射部位感染。

（2）微生物室发现以下情形：

①检出异常耐药模式；

②发现甲类传染病病原体或依照甲类传染病管理的乙类传染病病原体；

③发现新的或少见病原体；

④某类标本检出病原体的数量异常增多。

（3）手术部位短期内发现2例及以上手术患者发生与使用的消毒或灭菌器械相关的感染，以及患者手术部位感染异常增多。

3.医院感染暴发报告信息核查

（1）感染预防控制科接到报告后，应尽快赶赴现场核查医院感染暴发或疑似暴发的信息，以此来核实诊断，确认暴发，避免错报浪费资源。

①是否为感染，如患者不存在感染，而确实培养出同一病原体，则应查清该病原体是污染还是定植。

②如患者确实为感染，应根据患者的发病时间、症状和体征出现时间及疾病的潜伏期来判定是否为医院感染，如为医院感染，则需调查可能的感染源和感染途径，并通过病例出现的规律来判断是人传人(不同病例间隔时间约为该疾病的潜伏期)还是同一暴露源所引起(短时间内大量病例出现)。

（2）如确实存在医院感染，应统计医院感染病例数是否达到规范规定的暴发定义。

①医院感染发病例数为3例，条件允许情况下可用脉冲场凝胶电泳(PFGE)检测其同源性（没有同源性分析仪时，只能看细菌耐药谱是否相同），如3例或以上的病原体具有同源性则可确定为医院感染暴发，应按《医院感染暴发报告及应急处置管理规范》进行上报。

②医院感染发病例数为3例或4例，但未能培养出病原体，则只能定义为疑似医院感染暴发。

③医院感染发病例数为5例及以上，即可定义为疑似医院感染暴发病例，应按《医院感染暴发报告及处置管理规范》进行上报。 

（3）感染预防控制科初步证实后，应立即向主管院领导或值班院领导、医务部报告，根据暴发事件的级别提出是否启动应急处理措施的建议；

（4）主管院领导或值班院领导、医务部接到感染预防控制科报告后，应迅速组织应急领导小组讨论进一步处理措施。

4.医院感染暴发院外报告

（1）医院经调查证实发生以下情形时，应按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求，在2小时内向上级卫生主管部门报告：

①医院感染暴发；

②发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；

③可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。

（2）医院经调查证实发生以下情形时，应按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求，在12小时内向上级卫生主管部门报告：

①3例以上医院感染暴发；

②5例以上疑似医院感染暴发；

③由于医院感染暴发直接导致患者死亡；

④由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。

（3）医院感染暴发上报信息内容包括：医院感染暴发发生的时间和地点、感染初步诊断、累计感染人数、感染者目前健康状况、感染者主要临床症候群、疑似或确认病原体、感染源、感染途径及事件原因分析、相关危险因素主要检测结果、采取的控制措施、事件发展趋势及下一步整改工作情况等。

5.处置工作

（1）各科室一旦发生疑似医院感染暴发或者医院感染暴发，医院感染管理委员会、感染预防控制科负责组织对医院感染暴发事件进行调查和业务指导，协助科室及时采取有效处理措施，控制感染源，切断传播途径，积极实施医疗救治，保障医疗安全。

（2）各科室一旦发生疑似或者确认医院感染暴发时，立即开展现场流行病学调查、环境卫生学检测以及有关的标本采集、病原学检查等工作。

（3）医院感染暴发属于法定传染病的，应按照《传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定向相关部门报告。

6.质量管理

（1）感染预防控制科应对医院感染暴发的报告、处置工作进行质量评估和检查指导。

（2）各科室应对医院感染暴发的调查处置工作予以配合，不得拒绝和阻碍，不得提供虚假材料。

（3）医院发现科室存在医院感染暴发报告不及时，瞒报、缓报和谎报或者授意他人瞒报、缓报和谎报情形的，应按照有关规定对相关责任人进行处理。