病人转院知情同意书

病人姓名：      性别：      年龄：      地址：

初步诊断：

病人转院时情况：P      次/分，R      次/分，BP     /       mnHg。

神志：      清醒        昏迷。

瞳孔：

其它：

病人在搬动、转运途中可能出现的情况：

一、因病情危重可能会在途中出现血压下降，心跳、呼吸骤停，甚至死亡。

二、救护途中因病情需要，医师有权将患者转送到就近的医疗单位救治。

三、救护车上现有的抢救器械、设备、药品有限，给抢救工作带来困难。

四、救护途中因外部环境、交通状况等特殊情况，可能会使病情加重。

五、救护途中因交通堵塞、车辆故障等不可抗力因素，延长转运时间。

六、救护车速度较快，有可能发生交通事故，造成病人病情加重或死亡。

七、随车家属在陪伴过程中要注意自身安全，途中发生意外，或原有基础性疾病复发及加重，医院不负任何责任。

八、其他：

医师已就转院转运有关事项及可能出现的情况作了详尽的说明，上述情况一旦发生，医院、医师将不承担任何责任。病人及家属对此已完全理解。请签署你的意见。

同意转院：             签名：              与患者关系：

不同意转院：           签名：              与患者关系：

医师：                 科主任：             

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