| 工程名称： 建设单位： | ||||||
| 桩基础施工单位 | 资质等级 | |||||
| 桩基础检测单位 | 资质等级 | |||||
| 桩基础类型 | 验收区段与桩数 | |||||
| 桩基施工周期 | 年 月 日至 年 月 日 | 验收日期 | ||||
| 实体质量检查情况 | ||||||
| 资料检查情况 | ||||||
| 基桩施工单位评定意见： 项目经理： （公章） | 基桩检测单位验收意见： 项目检测负责人： （公章） | |||||
| 总包或交单位验收意见： 项目经理： （公章） | 勘察单位验收意见： 项目勘察负责人： （公章） | |||||
| 设计单位验收意见： 项目设计负责人： （公章） | 监理单位验收意见： 项目总监： （公章） | |||||
| 建设单位验收意见： 项目负责人： （公章） | ||||||
2、参加验收并签证的人员应和监督登记书（或人员变更函）上的人员一致；
3、所盖公章必须是有法人并具备承接项目工程资质的单位公章；
4、按规定的内容填写和签署意见并签章后，送一份至监督机构备案。
| 序号 | 基桩资料检查表 | 份数 | 检查情况 | |
| 1 | 工程地质勘察报告 | |||
| 2 | 桩基施工图 | |||
| 3 | 图纸会审纪要 | |||
| 4 | 设计变更通知单/材料代换通知单 | / | ||
| 5 | 桩位测量放线图 | |||
| 6 | 水泥出厂合格证/水泥试验报告 | / | ||
| 7 | 混凝土配合比报告/混凝土试块试验报告 | / | ||
| 8 | 钢材出厂合格证/钢材试验报告 | / | ||
| 9 | 焊条（剂）合格证/焊接试（检）验报告 | / | ||
| 10 | 钢筋隐蔽工程验收记录 | |||
| 11 | 钢筋混凝土预制桩出厂合格证 | |||
| 12 | 施工记录 | 钢筋混凝土预制桩（或预应力混凝土管桩）打（压）桩 | ||
| 泥浆护壁成孔灌注桩 | ||||
| 沉管灌注桩 | ||||
| 钻孔灌注桩 | ||||
| 人工挖孔灌注桩 | ||||
| 13 | 基桩混凝土施工记录/灌注桩水下混凝土浇注记录 | / | ||
| 14 | 人工挖孔灌注桩桩孔验收记录 | |||
| 15 | 单桩承载力检测报告/成桩质量检测报告 | / | ||
| 16 | 基桩分项工程质量检验评定表 | |||
| 17 | 质量事故处理记录及有关资料 | |||
| 18 | 基桩竣工平面图 | |||
年 月 日
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