| 姓名 | 性别 | 年龄 | 病案号 | |||||
| 入院日期 | 记录日期 | |||||||
| 试验前 | 心率（次/分） | 血压（mmHg） | 呼吸频率（次/分） | |||||
| 试验后 | 心率（次/分） | 血压（mmHg） | 呼吸频率（次/分） | |||||
| 试验前 | 血氧饱和度（%） | 试验后 | 血氧饱和度（%） | |||||
| 6分钟步行距离（米） | 是否完成试验 是 否 | |||||||
| 试验后Borg呼吸困难评分 | ||||||||
| 试验后症状 | ||||||||
| Borg呼吸困难评分标准： | ||||||||
| 0分：完全没有，“没事”代表您没有感觉到任何费力，没有肌肉劳累，没有气喘吁吁或呼吸困难。 | ||||||||
| 0.5分：刚刚感觉到 （非常微弱 ， 刚刚有感觉） | ||||||||
| 1分：非常轻微，（“很微弱”代表很轻微的费力。按照您自己的步伐，你愿意走更近的路程。） | ||||||||
| 2分：轻微，（“微弱”） | ||||||||
| 3分：中等 （代表有些但不是非常的困难。感觉继续进行是尚可的、不困难的） | ||||||||
| 4分：稍微严重 | ||||||||
| 5分：严重 （“强烈-严重” 非常困难、劳累，但是继续进行不是非常困难。该程度大约是“最大值”的一半） | ||||||||
| 6分：5—7之间 | ||||||||
| 7分：非常严重（“非常强烈”您能够继续进行，但是你不得不强迫自己而且你非常的劳累。） | ||||||||
| 8分：7—9之间 | ||||||||
| 9分：非常非常严重（几乎达到最大值） | ||||||||
| 10分：最大值 （“极其强烈-最大值”是极其强烈的水平，对大多数人来讲这是他们以前生活中所经历的最强烈的程度） |
可能在步行过程中气喘 或精疲力竭。你可以减缓步行速度或停止步行，并得到必需的休息。你可以在休息时靠墙站立，但是你必须尽可能地在可以步行的时候继续步行。这个试验中最重要的事情是您应该尽量在6分钟之内走尽可能长的距离，但不可以奔距或慢跑。我会告诉您时间，并在6分钟时让您知道。当我喊‘停’的时候，请站在您当时的位置不动。
执行医生（护士）：
执行时间： 年 月 日
Borg指数
0分 一点也不觉得呼吸困难或疲劳
0.5分 非常非常轻微的呼吸困难或疲劳，几乎难以察觉
1分 非常轻微的呼吸困难或疲劳
2分 轻度的呼吸困难或疲劳
3分 中度的呼吸困难或疲劳
4分 略严重的呼吸困难或疲劳
5分 严重的呼吸困难或疲劳
6—8分 非常严重的呼吸困难或疲劳
9分 非常非常严重的呼吸困难或疲劳
10分 极度的呼吸困难或疲劳，达到极限
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