脑疝的护理常规

在脑血管病的急性期,由于颅内压的极度增高,脑组织被挤压到压力较小的硬脑膜间隙或颅骨的生理孔道,引起嵌登时就叫做脑疝.最罕见两种类型,一种叫天幕裂孔疝,又叫颞叶疝、海马沟回疝；另一种叫枕骨年夜孔疝,又称小脑扁桃体疝. 

【临床暗示】

1.脑疝小脑幕切迹疝

（1）颅内压增高的症状：暗示为剧烈头痛及频繁呕吐,其水平较在脑疝前更形加剧,并有烦躁不安.

（2）意识改变：暗示为嗜睡、浅昏迷以至昏迷,对外界的安慰反应痴钝或消失.

（3）瞳孔改变：两侧瞳孔不等年夜,初起时病侧瞳孔略缩小,光反应稍痴钝,以后病侧瞳孔逐渐散年夜,略不规则,直接及间接光反应消失,但对侧瞳孔仍可正常,这是由于患侧动眼神经受到压迫牵拉之故.另外,患侧还可有眼睑下垂、眼球外斜等.如脑疝继续发展,则可呈现双侧瞳孔散年夜,光反应消失,这是脑干内动眼神经核受压致功能失常所弓起.

（4）运动障碍：年夜多发生于瞳孔散年夜侧的对侧,暗示为肢体的自主活动减少或消失.脑疝的继续发展使症状涉及双侧,引起四肢肌力减退或间歇性地呈现头颈后仰,四肢挺直,躯背过伸,呈角弓反张状,称为去年夜脑强直,是脑干严重受损的特征性暗示.

（5）生命体征的紊乱：暗示为血压、脉搏、呼吸、体温的改变.严重时血压忽高忽低,呼吸忽快忽慢,有时面色潮红、年夜汗淋漓,有时转为苍白、汗闭,体温可高达41℃以上,也可低至35℃以下而不升,最后呼吸停止,终于血压下降、心脏停搏而死亡.   

2.脑疝枕骨年夜孔疝：病人常只有剧烈头痛,反复呕吐,生命体征紊乱和颈项强直、疼痛,意识改变呈现较晚,没有瞳孔的改变而呼吸骤停发生较早.  

3.脑疝年夜脑镰下疝：引起病侧年夜脑半球内正面受压部的脑组织软化坏死,呈现对侧下肢轻瘫,排尿障碍等症状.

【观察要点】  

⒈密切观察脑疝的前驱症状,及时早期发现颅内压增高：脑疝是颅内压增高所引起的一种危及患者生命的综合征,颅内压超越700cmH2O继续1 h即可引起脑疝.颅内高压的临床暗示：头痛、呕吐、视乳头水肿.一旦患者有剧烈头痛且呈进行性加重和频繁呕吐等颅内压增高症状,应警惕是脑疝前驱期. 

⒉意识观察：评估GLS意识障碍指数及反应水平；意识变动是脑疝呈现之前的重要暗示.

⒊瞳孔的监测：根据脑疝的五期临床暗示,一侧瞳孔散年夜,对光反射消失已属于脑疝中晚期. ⒋生命体征的观察：血压进行性升高,脉搏慢且洪年夜,呼吸深而慢,提示脑疝前驱期.若脑疝发展迅速,呼吸可突然停止,急性后颅内凹血肿时呼吸变慢有提示枕骨年夜孔疝的意义.

【护理要点】 

一、急救护理 

⑴立即建立静脉通路,同时快速静脉滴注脱水药,并配以激素应用.有时可合用速尿以加强脱水作用.  

⑵协助做好手术准备：

根据医嘱立即备皮、备血,行药物过敏试验,准备术前和术中用药等. ⑶消除引起颅内压增高的附加因素： 

①迅速清除呕吐物及呼吸道分泌物,坚持呼吸道通畅,保证氧气供给,防止窒息及吸人性肺炎等加重缺氧；  

②坚持正常稳定的血压,从而保证颅内血液的灌注；  

③坚持良好的抢救环境,解除紧张,使之配合抢救,同时采用适当的平安办法,以保证抢    救办法的落实；  

④高体温、水电解质紊乱和酸碱平衡失调等因素均可进一步促使颅内压升高,应予以重视. 

⑷昏迷患者要坚持呼吸道通畅,及时清除分泌物,需要时行气管切开,防止二氧化碳蓄积而加重颅内压增高. 

⑸对呼吸骤停者,在迅速降颅压的基础上按脑复苏技术进行抢救：  

①呼吸支持：气管插管或气管切开,加压给氧,予呼吸气囊或呼吸机支持呼吸； 

②循环支持：如心跳停止立即行胸外心脏按压,坚持心脏泵血功能；  

③药物支持：遵医嘱给呼吸兴奋剂、升压药、肾上腺皮质激素等综合对症处置. 

⑹严格记录出人液量,注意电解质平衡的情况. 

二、术后护理   

⑴与手术室护士进行认真交接,检查意识、瞳孔及生命体征变动,检查皮肤情况,检查手术记录,了解手术经过.  

⑵体位

术后6 h内去枕平卧,头偏向健侧或半侧卧位将床头抬高150～30°,每2 h更换体位1次.术后72 h内,取头高位半坡卧位,头部坚持中位,防止前屈、过伸、侧转,以免影响脑部静脉回流,尽量防止过度安慰和连续性护理把持. 

⑶准确执行脱水治疗,记录24 h收支量,坚持水电解质平衡. 

⑷呼吸道管理：  

①坚持呼吸道通畅,按时更换体位,拍背协助排痰,及时清除口、鼻腔及气道内异 

②昏迷患者头偏向一侧,以免舌根后坠及呕吐时误吸；  

③鼻饲者注射前抬高床头15°,以防食物返流入气管引起肺部感染； 

④惯例氧气吸入3～5天,氧流量2～4 L/min.  

⑤人工气道管理：气管插管、气管切开护理2次/日,口鼻腔及气道用无菌镊和吸痰管严格分开,防止感染；  

⑥气道湿化与增进排痰：予雾化吸入、气管内滴药等.  

⑦加强营养,提高机体抵当力,减少探试,防止外来呼吸道疾病的传布引起交叉感染. ⑸引流管的护理：

坚持引流管通畅,留置脑室引流管的患者严格掌握引流管的高度和流量,引流管低于穿刺点15 cm为宜,密切观察引流物的颜色、性质,每日引流量以不超越500ml为宜,并做好记录.  

⑹骨窗护理：

减压术患者一般行颅骨瓣去除或游离术,成为骨窗或游离骨瓣,骨瓣去除后脑组织只有头皮呵护,易受压,应加金属呵护；通过骨窗可观察到颅内压的变动情况. 

⑺高热护理：

遵医嘱给予物理降温、药物降温或亚高温治疗（轻中度高温（30 ℃～35 ℃）能明显改善脑缺血后脑神经功能障碍,减轻脑组织损害水平）.用亚高温治疗,应注意监测体温,加强皮肤护理. 

⑻饮食护理：

清醒患者术后第2天鼓励进食；吞咽困难和昏迷者术后第3天给予留置胃管,行胃肠外与胃肠内联合营养,保证患者营养的需要.  

⑼做好基础护理：

病室按期通风换气,进行空气消毒；口腔护理2次/d,按时翻身叩背,及时吸痰,留置导尿管按尿管惯例护理；康复期协助指导患者进行功能熬炼.