医院急诊科留观病历

住址                                电话                 籍贯                     

去向：离院     转院     入院         救治效果：治愈     好转     未愈    死亡     

入科时间                                     出院时间                                

主诉：

简要现病史：

既往史：

个人史：

家族史：

 体格检查  

T         ℃     P          次/分     R          次/分     BP               mmhg  

一般情况：神志（清醒       模糊       昏迷       ）抽搐       ，呼吸（平稳      急 

促       困难        ）， 体位（平躺      半卧       端坐       ），口唇（红润     发绀 

     苍白      ），皮肤粘膜（正常      黄疸      贫血       ），淋巴肿大      ，瞳孔

左     mm右      mm ，对光反射（灵敏       迟钝       消失      ），气管（居中             

偏左      偏右      ），颈（软       硬       ），颈静脉（不怒张        怒张       ）。

肺脏：胸郭（正常      桶状       畸形      ），双肺呼动度（对称       ，      侧减

弱），呼吸音（正常      ，      侧闻及哮鸣      干鸣     湿鸣       ）。

心脏： 心界（正常       扩大        ）， 心率        次/分，节律（整齐        ，不 

齐         ），心脏杂音                 。

腹部：腹壁（软        硬        ），压痛部位        ，反跳痛部位        肝（未扪及

       ，大       ），脾（未扪及     ，大       ），腹水征（阴性     阳性     ），肾区叩

痛（无，        侧），肠鸣音（正常     活跃      减弱      消失      ）。

    神经系统：肌力（正常      ，      侧减弱      消失     ），肌张力（正常    ，         

侧减弱      增高       ），腱反射（正常       亢进      减弱       消失       ），病理

征（具体                        ）

双下肢：水肿            ，畸形           ，活动        。

专科情况：

初步诊断：