| 单位名称 | ||||||||
| 负责人姓名 | 联系电话 | 手机 | ||||||
| 序号 | 项目 | 自查内容 | 自查情况 | 备注 | ||||
| 1 | 人 员 | 各级人员是否符合规定 | 是 否 | |||||
| 2 | 品和精神药品的管理人员是否经过相关专业的培训. | 是 否 | ||||||
3 | 管理 制度 | 是否制定完善的管理制度,至少包括采购、供应、验收、储存、保管、运输、退货、报残损、安全管理、丢失、被盗案件报告制度。 | 是 否 | |||||
| 4 | 采购 | *是否凭《品、第一类精神药品印鉴卡》购买。 | 是 否 | |||||
5 | *购进的特殊药品是否有合法的票据并做到票、帐、物相符。 | 是 否 | ||||||
| 6 | *是否从合法的经营单位购进特殊药品 | 是 否 | ||||||
| 7 | *是否用现金购买特殊药品。 | 是 否 | ||||||
| 8 | 是否实行双人验收、双人复核。 | 是 否 | ||||||
| 9 | 储存 | *是否设有专柜。 | 是 否 | |||||
| 10 | *专柜是否使用保险柜。 | 是 否 | ||||||
| 11 | 专柜是否双人双锁管理。 | 是 否 | ||||||
| 12 | 专柜是否存放有无关物品。 | 是 否 | ||||||
13 | 专用 帐册 | 是否有品、精神药品入 柜专帐。 | 是 否 | |||||
14 | 专用帐册的保存期限是否保存自药品有效期满之日起不少于2年。 | 是 否 | ||||||
| 15 | 专帐纪录是否包括：日期、品名、剂型、规格、批号、有效期、生产厂家、供货单位、数量。 | 是 否 | |||
| 16 | 处方 管理 | 品是否使用专用处方。 | 是 否 | ||
| 17 | 品空白专用处方是否严格管理。 | 是 否 | |||
| 18 | 是否对品和精神药品处方进行专册登记。 | 是 否 | |||
| 19 | 处方项目是否完整。 | 是 否 | |||
| 20 | 每张处方是否超过规定剂量。 | 是 否 | |||
| 21 | 处方是否按规定的期限保存。 | 是 否 | |||
| 22 | 销毁 | 是否按规定销毁麻醉、精神药品注射剂空安瓿、废贴。 | 是 否 | ||
23 | 是否制定特殊药品不合格的确认、报告、处理、销毁制度并严格执行。 | 是 否 | |||
| 自查项目总数 项，违反一般项目 项，关键项目（带*） 项 | |||||
| 自查单位负责人签名： 年 月 日 | 特殊管理人员签名：
年 月 日 | ||||
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