院（系）： 专业： 学号：
| 学生本人基本情况 | 姓 名 | 性 别 | 出生年月 | 民 族 | ||||||||||||||||
| 身份证号码 | 政治面貌 | 入学前 户口 | □城镇 □农村 | |||||||||||||||||
| 家庭人口数 | 毕业 学校 | 个人 特长 | ||||||||||||||||||
| 孤 残 | □是/□否 | 单 亲 | □是/□否 | 烈士子女 | □是/□否 | |||||||||||||||
| 宿舍地址 | 辅导员 | 寝室电话号码及手机 | ||||||||||||||||||
| 已参加勤工俭学 | 拟参加勤工俭学 | |||||||||||||||||||
| 家庭通讯信息 | 详细通讯地址 | |||||||||||||||||||
| 邮政编码 | 联系电话 | （区号）－ | ||||||||||||||||||
| 家庭成员情况 | 姓名 | 年龄 | 与学生 关系 | 工作（学习）单位 | 职业 | 年收入（元） | 健康状况 | |||||||||||||
| 影响家庭经济 状况有关信息 | 家庭人均年收入 （元）。学生本学年已获资助情况 。 家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。 家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。 其他困难情况： 。 | |||||||||||||||||||
| 学生所在地村委会或父母所在工作 单位 | 学生本人不填，只交贫困证明 | 学生家庭所在地乡镇或街道民政部门 | 学生本人不填，只交贫困证明 | |||||||||||||||||
经办人签字： 单位电话（区号）： 年 月 日 | 经办人签字： 单位电话（区号）： 年 月 日 | |||||||||||||||||||
| 民政部门信息 | 详细通讯地址 | |||||||||||||||||||
| 邮政编码 | 联系电话 | （区号）－ | ||||||||||||||||||
| 学生陈述申请认定理由 |
学生签字： 年 月 日 注：可另附详细情况说明。 | |||||
| 民主评议 | 推荐档次 | A.家庭经济一般困难 □ | 陈述理由 | 该生家庭困难具体情况： 该生在校生活消费情况： | ||
| B.家庭经济困难 □ | ||||||
| C.家庭经济特殊困难 □ | ||||||
| D.家庭经济不困难 □ | ||||||
| 品 学 表 现 | 学生品行表现 学生学业努力情况 评议小组组长签字： 年 月 日 | |||||
| 认定决定 | 院 系 意见 | 经评议小组推荐、本院（系）认真审核后， □ 同意评议小组意见。 □ 不同意评议小组意见。调整为 。 评审组负责人签字： （加盖部门公章） 年 月 日 | 学院贫困生资助与管理小组意见 | 经学生所在院（系）提请，本小组认真核实，□ 同意工作组和评议小组意见。 □ 不同意工作组和评议小组意见。调整为： 。 负责人签字： 加盖部门公章 （院学生资助中心代章） 年 月 日 | ||
2、此表随贫困证明复印件一同交学生资助中心（贫困证明原件由学生本人妥善保管，交表时查验原件）。
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