班级学生心理健康状况反馈表
来源：动视网
责编：小OO
时间：2025-09-23 18:56:37
班级学生心理健康状况反馈表
班级学生心理健康状况反馈表(2016年4月）班级：心理委员：联系方式：填表日期：年月日班级中个别同学的情况（请在符合其特征的中打勾，可多选）同学姓名联系方式主要表现 情绪不好行为反常人际关系紧张负性事件自杀念头其他 情绪不好行为反常人际关系紧张负性事件自杀念头其他 情绪不好行为反常人际关系紧张负性事件自杀念头其他 情绪不好行为反常人际关系紧张负性事件自杀念头其他 情绪不好行为反常人际关系紧张负性事件自杀念头其他班级主要问题及表现（心理委员填写）: 辅导员签字：咨询中心意见
导读班级学生心理健康状况反馈表(2016年4月）班级：心理委员：联系方式：填表日期：年月日班级中个别同学的情况（请在符合其特征的中打勾，可多选）同学姓名联系方式主要表现 情绪不好行为反常人际关系紧张负性事件自杀念头其他 情绪不好行为反常人际关系紧张负性事件自杀念头其他 情绪不好行为反常人际关系紧张负性事件自杀念头其他 情绪不好行为反常人际关系紧张负性事件自杀念头其他 情绪不好行为反常人际关系紧张负性事件自杀念头其他班级主要问题及表现（心理委员填写）: 辅导员签字：咨询中心意见
班级学生心理健康状况反馈表(2016年4月）
班级： 心理委员： 联系方式： 填表日期： 年 月 日
| 班级中个别同学的情况（请在符合其特征的中打勾，可多选） |
| 同学姓名 | 联系方式 | 主要表现 |
| | | 情绪不好 行为反常 人际关系紧张 负性事件 自杀念头 其他 |
| | | 情绪不好 行为反常 人际关系紧张 负性事件 自杀念头 其他 |
| | | 情绪不好 行为反常 人际关系紧张 负性事件 自杀念头 其他 |
| | | 情绪不好 行为反常 人际关系紧张 负性事件 自杀念头 其他 |
| | | 情绪不好 行为反常 人际关系紧张 负性事件 自杀念头 其他 |
| 班级主要问题及表现（心理委员填写）: 辅导员签字： |
| 咨询中心意见及采取措施: 签字（盖章）： |
备注：请心理委员详细认真地填写此表格，每月底交辅导员签字上报
班级学生心理健康状况反馈表
班级学生心理健康状况反馈表(2016年4月）班级：心理委员：联系方式：填表日期：年月日班级中个别同学的情况（请在符合其特征的中打勾，可多选）同学姓名联系方式主要表现 情绪不好行为反常人际关系紧张负性事件自杀念头其他 情绪不好行为反常人际关系紧张负性事件自杀念头其他 情绪不好行为反常人际关系紧张负性事件自杀念头其他 情绪不好行为反常人际关系紧张负性事件自杀念头其他 情绪不好行为反常人际关系紧张负性事件自杀念头其他班级主要问题及表现（心理委员填写）: 辅导员签字：咨询中心意见
