小学生心理健康调查表

这是一份关于心理健康的调查问卷，有助于了解情况，更好地开展心理咨询与心理教育活动，培养健康的心理，为培养新时期健康型人才而共同努力，请按要求如实回答。              

 学校：       班级：         性别：

选择题

1、你上学读书是为了                               （      ）        

A、没有知识不能生存  B、替老师学习 C、替父母学习 D、读书后赚大钱 E.同学问好玩

2、课堂上老师提问                                 （      ）

A、马上回答    B、想一会再回答  C、等别人答  D、老师抽问才答   E、一般不回答

3、老师布置的作业                                 （      ）

A、认真完成     B、完成一些      C、不完成    D、边做边玩

4、期末考试时                                      （      ）

A、心情紧张   B、有点紧张   C、无所谓   D、有信心、不紧张

5、爸爸妈妈回家晚了感到不安                         （      ）

A、是                  B、不是

6、看电视遇到伤心或感人处时                        （      ）

A、跟着流泪    B、没有眼泪    C、那是假的     D、非常激动

7、和同学在一起，你感到                           （      ）

A、快乐     B、一般    C、不合群观点    D、孤独   E、自卑

8、见了认识的长辈                                 （      ）

A、主动热情招呼           B、不好意思，躲起来

9、家里来了陌生客人                                （      ）

A、喜欢        B、主动招呼       C、不理睬      D、怯生

10、与新朋友在一起                                  （      ）

A、主动邀请一起玩      B、不好意思接近     C、只顾自己玩

11、受到委屈时                                      （      ）

A、为自己辩解          B、与人争吵         C、独自生闷气

12、你心中的秘密最想告诉                            （      ）

A、老师         B、家长       C、好朋友       D、谁也不说

13、当别人不小心踩了你一脚时                        （      ）

A、原谅     B、要求对方道歉     C、骂对方   D、反踩他一脚

14、对小动物，你                                    （      ）

A、喜欢      B、不伤害       C、捉弄      D、喜欢弄死

15、学校做清洁时                                    （      ）

A、认真做    B、老师在就认真，不在就马虎  C、边做边玩   D、不做要受罚，只好做

16、对左右为难的事要果断选择一种方法               （      ）

A、是              B、不是

17、做事不成功时，你是                             （      ）

A、不服气，再做      B、总结教训       C、请别人帮助        D、不再做

18、对学校的纪律和常规要求                          （      ）

A、自觉遵守   B、老师来就遵守         C、有时违犯       D、经常违犯

19、竞选干部时                                      （      ）

A、我能行   B、努力争取  C、当干部要多做事  D、无所谓    E、不愿当    F、我不行

20、你到学校的心情是                                （      ）

A、愉快         B、一般          C、有时候      D、不愉快

小学生心理健康家长调查问卷

    姓名：                                     年龄：

一、选择题。

1、您平时（     ）孩子的心理健康

A、关注 B、不太在意 C、不关心 

2、您认为孩子到学校的心情（   ）

A、非常愉快  B、一般C、不开心  D、不了解

3、您认为孩子如果心理有问题，是（      ）的原因

A、家庭 B、老师C、孩子自身D、社会

4、您平时（     ）和孩子的沟通

A、很注重 B、偶尔 C、无所谓  D、从不

5、您认为家庭教育对于孩子的心理健康（       ）

A、很重要  B、一般重要  C、没有关系

6、对于孩子的学习状态您（       ）

A、很了解  B、一般了解     C、不在意 

7、您认为孩子的身心健康发展（       ）

A、正常  B、 一般      C、不在意       D、不知道      E、不正常

8、孩子的个性发展您认为和（       ）有关

A、家长的影响  B、学校教育   C、孩子的天性

9、孩子对待陌生人能（       ）

A、喜欢  B、主动招呼  C、不理睬  D、怯生

10、孩子与新朋友在一起时（       ）

A、主动邀请一起玩 B、不好意思接近  C、只顾自己玩

11、孩子受到委屈时（       ）

A、为自己辩解  B、与人争吵  C、独自生闷气 D、找家长述说

12、孩子有话对（       ）说

A、老师  B、 家长      C、 好朋友             D、谁也不说

13、孩子对于您的要求总是（       ）

A、言听计从  B、无所谓 C、狡辩  D、 从不遵守

14、对小动物，孩子（       ）

A、喜欢   B、不伤害  C、捉弄  D、喜欢弄死

15、您平时（       ）学习有关心理学方面的知识

A、主动  B、不主动C、不在意 

二、亲子沟通情况 

1 、 你对孩子的情绪自控能力是否满意：（       ）

 A、满意　  B、 较满意　   C  、不满意　D、 很不满意　  

2 、 您碰到困难是否和孩子商量 ：（       ）

A、是　  B、有时是　 C  、 基本不是　D、   不是　  

3 、 您和孩子的交流时间（次）：（       ）

A、 每天有　  B 、 几天一次　 C  、  一星期　D、   几乎没有　  

4、 孩子碰到困难是否向你求助 ：（       ）

A、是　  B 、  有时是　C  、 基本不是　D、  不是　  

5 、 孩子是否知道您及家人的生日 ：（       ）

A、知道　  B 、不知道

6、随着孩子的成长，你对他的教育显得：（       ）

  A、 有效  B 、  无效  

7、面对孩子出现这样或那样的问题，你常常：（       ）

A、得心应手   B 、 为力   C  、 希望能得到帮助 

三、孩子的学习情况 

1 、 您的孩子在家每天完成作业时间需要：（       ）

 半小时　  一小时　  1.5小时及以上

2 、 您对孩子的学习习惯和状况是否满意 ：（       ）

满意　  较满意　  不满意　  很不满意　  

3、 你对孩子在校的表现是否满意：（       ）

 满意　  较满意　  不满意　  很不满意　  

4 、 您的孩子学习是否快乐：（       ）

 快乐　  一般　  不太快乐　  很不快乐　  

5 、 您的孩子是否有厌学现象：（       ）

 有　  基本没有　  没有   严复　  

四、网络使用情况 

1 、 您的孩子是否上网： 是　  否　  

2 、 您孩子上网的地点 ：家里　  学校　  网吧　  

3 、 您的孩子上网时间（每天）： 1小时　  2小时　  2—4小时　  4小时以上　  

4 、 您孩子上网的主要作用： 查资料　  学习　  玩游戏　  看新闻　  

5 、 在上网的问题上，是否和孩子发生矛盾 ：有时发生　 偶尔发生　经常发生　  

6 、 您是否反对孩子上网 ：是　  否　  

7 、 您认为您的孩子是否有网络依赖的现象 ：有　  没有　  

五、家庭关系及其他 

1 、 您对孩子的期望值和一般人相比 ：较高　  一般　  不高　  

2 、 您对孩子的未来是否担忧 ：是　  否　  

3 、 您和您的配偶在教育孩子的问题上意见是否一致 ：一致　 不太一致　 不一致　 很不一致　  

4 、 您是否和您的配偶常常在孩子面前争吵： 没有　 偶尔有　经常有　  

5 、您的长辈是否参与孩子的教养： 参与　 基本参与　 基本不参与　 不参与　

六、 在家庭教育方面，您比较认可的帮助方式 ： 

1 、 听家庭教育讲座   2 、 听取其他家长的经验介绍 3 、向“金子家庭教育指导中心”救助     4 、你认可的其它方法