临床执业医师考试辅导之妇产科学讲解

　1.关于子宫的描述，下列选项中正确的是：

　　A.成年女子的子宫长7~8cm，宽4~5cm，厚4~5cm

　　B.宫体与宫颈之间最狭窄的部分为子宫峡部

　　C.幼年时宫体和宫颈的比例是2：1

　　D.子宫峡部上端是组织学内口

　　E.子宫峡部下端为解剖学内口

　　答案：B

　　解析：

　　这是一道关于子宫正常解剖的题目，大家在学习女性生殖系统疾病之前首先要对生殖系统的主要器官有个大致的了解。子宫呈前后略扁的倒置梨形，重约50g，长7~8cm，宽4~5cm，厚2~3cm，容量约5ml。子宫上部较宽的部分称为宫体，其上端隆突部分称宫底，宫底两侧为宫角，与输卵管相通。子宫峡部较窄呈圆柱状称宫颈，宫体与宫颈的比例不是一成不变的，婴儿期为1：2，成年妇女为2：1，老人为1：1。宫体与宫颈之间形成的而最狭窄的部分称为子宫峡部，在非孕期长1cm，其上端因解剖上较狭窄称为解剖学内口，其下端因粘膜组织在此处由宫腔内膜变为宫颈粘膜，因此称组织学内口。

　　2.48岁，糖尿病史7年，外阴瘙痒2月余，白带无异味。妇检：阴道黏膜充血，白带多，呈凝乳块状。最可能是：

　　A.细菌性阴道炎

　　B.老年性阴道炎

　　C.外阴硬化性苔藓

　　D.非特异性外阴炎

　　E.念珠菌阴道炎

　　答案：E

　　解析：

　　这是一道关于外阴炎症的病例题。

　　A 细菌性阴道炎：主要表现为阴道分泌物增多，有鱼腥臭味，尤其性交后加重，可伴有轻度外阴瘙痒感或烧灼感，妇检阴道黏膜无充血的炎症表现，分泌物为灰白色，均匀一致，稀薄，常粘附于阴道壁。

　　B 老年性阴道炎：主要症状为阴道分泌物增多及外阴瘙痒、灼热感。阴道分泌物稀薄，呈淡黄色，感染严重者呈脓血性白带。阴道黏膜充血，有散在小出血点或点状岀血斑。

　　C 外阴硬化性苔藓：它是外阴上皮内非瘤样病变的一种而非炎症性病变，是以外阴及肛周皮肤萎缩变薄的为主的皮肤病。主要表现为病损区皮肤发痒，常位于大阴唇、小阴唇、阴蒂包皮、阴唇后联合及肛周，多呈对称性。早期皮肤发痒，出现小丘疹，进一步发展时皮肤和粘膜变白、变薄，失去弹性。

　　D 非特异性外阴炎：主要表现为外阴皮肤黏膜瘙痒、疼痛，烧灼感，于活动、性交、排尿及排便时加重。检查见局部充血、肿胀、糜烂，常有抓痕，严重者可有溃疡。

　　E 念珠菌阴道炎：是常见的外阴及阴道炎症，80~90%的病原体为白色念珠菌，常见的发病诱因有妊娠、糖尿病、大量应用免疫抑制剂及广谱抗生素。主要表现为外阴瘙痒、灼痛，严重时坐卧不宁，还可伴有尿频、尿痛及性交痛。阴道分泌物特征为白色稠厚呈凝乳或豆腐渣样，为脱落的上皮细胞和菌丝体、酵母菌和假菌丝组成。外阴或阴道粘膜可见红斑或水肿，附有白色块状物。

　　3. 滴虫阴道炎的传播方式不包括：

　　A.衣物传播

　　B.性交传播

　　C.公共浴池传播

　　D.母婴垂直传播

　　E.不洁器械和敷料传播

　　答案：D

　　题解：

　　接着上面的例题，我们再来复习一下滴虫性阴道炎的有关知识。

　　滴虫性阴道炎由阴道毛滴虫引起，是常见的阴道炎。滴虫对生长的环境比较挑剔，适宜在25~40℃、pH值5.2~6.6的潮湿环境中生长，在pH5以下或7.5以上的环境中则不能生长。在正常生理情况下，阴道的pH值多在3.8~4.4，所以寄生于阴道的滴虫没有适宜的生长环境，不会致病。而在月经前、后阴道的pH值发生变化，经后接近中性，这时滴虫繁殖旺盛，引起炎症发作。

　　其转播方式主要有两种：经性交直接传播和间接传播，包括经公共浴池、浴盆、浴巾、游泳池、坐式便器、衣物、污染的器械及敷料等传播。临床表现是阴道分泌物增多及外阴瘙痒，伴或不伴疼痛及性交痛。分泌物的典型特点为稀薄脓性、黄绿色、泡沫状、有臭味。妇科检查可见阴道粘膜充血，严重者有散在出血点，宫颈甚至有岀血瘀斑点，形成“草莓样”宫颈。

　　典型病例容易诊断，若在阴道分泌物中找到滴虫即可确诊。治疗主要通过全身或局部用药，主要治疗药物为甲硝唑。

　　4.Ⅰ期子宫内膜癌患者的治疗首选

　　A.手术治疗

　　B.化学治疗

　　C.放射治疗

　　D.内分泌治疗

　　E.免疫治疗

　　答案：A

　　题解：

　　子宫内膜癌，又称为子宫体癌，为女性生殖系统三大恶性肿瘤之一，绝大部分为腺癌，高发年龄为58~61岁，主要症状包括不规则阴道流血、阴道排液、疼痛及相关的全身症状。

　　目前对子宫内膜癌的分期采用的是国际妇产科联盟1971年的临床分期，对手术治疗者采用2000年的手术-病理分期。两者的Ⅰ期都是指癌局限于宫体。

　　内膜癌的治疗，包括手术、放疗及药物治疗，可单用或综合应用。

　　手术治疗为首选，尤其是对早期的病例。适用于Ⅰ、Ⅱ期患者。

　　手术加放射治疗，适用于Ⅰ 期患者腹水中找到癌细胞或深肌层已有癌浸润，淋巴结可疑或已有转移。Ⅱ、Ⅲ期患者可在术前加用腔内照射或外照射。

　　放射治疗：腺癌虽对放射线不敏感，但老年或不能耐受手术者及晚期不适宜手术者仍可应用并有一定效果。

　　内分泌治疗：主要包括孕激素治疗与抗雌激素治疗。孕激素能拮抗雌激素，从而起到一定的治疗效果。适用于晚期或复发癌、不能手术切除或年轻、早期要求保留生育功能者。

　　化疗：适用于晚期不能手术或治疗后复发者。

　　5.女性，45岁。血性白带2个月，妇检阴道未受肿瘤侵犯，宫颈菜花样，宫体正常大小，宫旁明显增厚，未达盆腔，宫颈活检为鳞癌。其分期是：

　　A.Ⅰb期

　　B.Ⅰc期

　　C.Ⅱa期

　　D.Ⅱb期

　　E.Ⅲa期

　　答案：D

　　题解：

　　FIGO分期：

　　 0期 原位癌或上皮内癌

　　 I期 癌限于宫颈（宫体受侵不予考虑）

　　 IA 宫颈临床前癌、仅指显微镜下检查诊断

　　 IA1 间质浸润深度≤3mm，水平播散≤7mm

　　 IA2 间质浸润深度>3mm，但<5mm，水平播散≤7mm

　　 IB 临床病变限于宫颈或临床前病变＞IA2 者

　　 IB1 临床病变≤4cm

　　 IB2 临床病变>4cm

　　 Ⅱ期 癌已超出宫颈.但未达盆壁或未达阴道下1/3。

　　 ⅡA 无明显宫旁浸润

　　 ⅡB 有明显宫旁浸润

　　 Ⅲ期 癌浸润达盆壁或累及阴道下1/3，有肾盂积水或肾无功能者均列入Ⅲ期，但非癌所致的肾盂积水及肾无功能者除外

　　 ⅢA 肿瘤累及阴道下1/3，但宫旁浸润未达盆壁

　　 ⅢB 癌浸润达盆壁，或肾孟积水或肾无功能

　　 Ⅳ期 癌扩散超出真骨盆或临床侵犯膀胱或直肠粘膜

　　 ⅣA 癌扩散到邻近器官

　　 ⅣB 癌扩散至远处器官

　　6.卵巢黏液性囊腺瘤病理特点，错误的是：

　　A.多房居多

　　B.多为双侧

　　C.体积多较大

　　D.囊内充满胶冻样物

　　E.囊内很少有乳头生长

　　答案：B

　　题解：

　　卵巢黏液性囊腺瘤 属于卵巢上皮性肿瘤的一种，常见，占卵巢良性肿瘤的20%。多为单侧，圆形或卵圆形，灰白色，体积较大或巨大，切面常为多房，囊腔内充满胶冻样黏液，含粘蛋白和糖蛋白。囊内很少有乳头生长。黏液性囊性瘤偶可自行穿破，黏液性上皮种植在腹膜上继续生长并分泌黏液，在腹膜表面形成许多胶冻样黏液团块，外观极像卵巢癌转移，称腹膜假性粘液瘤。

　　7.慢性宫颈炎不包括：

　　A.宫颈糜烂

　　B.宫颈上皮内瘤变

　　C.宫颈肥大

　　D.宫颈囊肿

　　E.宫颈息肉

　　答案：B

　　题解：

　　宫颈炎是妇科常见疾病之一。宫颈炎中，又以慢性宫颈炎为重点。包括宫颈阴道部炎症及宫颈管粘膜炎症。临床上以宫颈管粘膜炎症多见。组织学基础在于：宫颈管黏膜上皮为单层柱状上皮，抗感染能力较差，易发生感染，而且宫颈管黏膜皱襞多，很难清除病原体，从而导致慢性宫颈炎症。

　　慢性宫颈炎的病变表现有5型：宫颈糜烂、宫颈息肉、宫颈黏膜炎、宫颈腺囊肿、宫颈肥大。而宫颈上皮内瘤变是宫颈癌密切相关的癌前病变，不属于慢性宫颈炎的范畴。

　　8.由于卵巢功能衰竭引起卵巢性闭经，体内垂体卵泡刺激素（FSH）水平应是：

　　A.增高

　　B.降低

　　C.波动很大

　　D.持续下降

　　E.测不出

　　答案：A

　　题解：

　　正常月经的建立和维持，有赖于下丘脑-垂体-卵巢轴的神经内分泌调节，以及靶器官子宫内膜对性激素的周期性反应和下生殖道通畅性，其中任何一个环节发生障碍均可导致闭经，因此可分为下丘脑性闭经、垂体性闭经、卵巢性闭经和子宫性闭经。

　　月经周期的调节是一个非常复杂的过程，下丘脑分泌促性腺激素释放激素（GnRH）作用于垂体，刺激垂体分泌黄体生成素（LH）和卵泡刺激素（FSH），后两者分别作用于卵巢的卵泡膜细胞与颗粒细胞，产生雌激素、孕激素及抑制素作用于子宫内膜产生月经。卵巢激素对GnRH和垂体促性腺激素的合成和分泌又具有反馈作用。

　　在月经周期中，当卵巢分泌的雌激素逐渐增加，经负反馈使垂体促卵泡激素水平下降。卵巢功能衰竭后，导致雌激素水平极低，于是经负反馈作用使得FSH水平升高。正常育龄妇女的FSH为5~30mlU/ml，卵巢功能衰退者FSH>40 mlU/ml。

　　9.月经周期中能够起正反馈作用下丘脑-垂体的激素为：

　　A.孕激素

　　B.雌激素

　　C.雄激素

　　D.甲状腺素

　　E.促性腺激素

　　答案：B

　　题解：

　　卵巢性激素对下丘脑GnRH和垂体促性腺激素的合成和分泌具有反馈作用。小剂量雌激素对下丘脑产生负反馈，而大剂量雌激素即可产生正反馈又可产生负反馈作用。排卵前，卵泡发育成熟，大量雌激素分泌，刺激下丘脑GnRH和垂体LH、FSH大量释放，形成排卵前LH、FSH峰。排卵后，血液中雌激素和孕激素水平明显升高，两者联合作用，FSH和LH的合成和分泌又受抑制。

　　10.28岁，经产妇。人工流产术后半年，术后断续阴道流血，量不多，术后一直避孕。尿妊娠试验阳性，查子宫超鸭卵大、软。胸片见两肺中下部有多处散在棉絮团状影。本例最可能的疾病是

　　A.吸宫不全

　　B.葡萄胎

　　C.侵袭性葡萄胎

　　D.绒毛膜癌

　　E.胎盘部位滋养细胞肿瘤

　　答案：D

　　题解：首先我们来分析提炼一下题干给我们的信息：

　　1） 这是一位育龄期妇女，有人流史

　　2） 症状主要是持续阴道流血

　　3） 检查发现子宫增大，HCG阳性，关键的是胸片两肺中下部有多处散在棉絮状团状影，大家很容易想到，这是肺转移的典型表现

　　相关解析

　　妊娠滋养细胞肿瘤60%继发于葡萄胎，30%继发于流产，10%继发于足月妊娠。继发于葡萄胎排空后半年内的妊娠滋养细胞肿瘤的组织学多诊断为侵蚀性葡萄胎，1年以上者多为绒毛膜癌。继发于流产、足月妊娠、异位妊娠者组织学诊断应为绒毛膜癌。继发于葡萄胎排空后半年到一年之间发生的妊娠滋养细胞肿瘤，侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌各占一半，但随着时间延长，绒毛膜癌的可能性越大。

　　绒癌是一种继发于正常或异常妊娠之后的滋养细胞肿瘤，多发生于育龄期妇女，继发于葡萄胎、流产或足月妊娠或异位妊娠之后。恶性程度较高。绝大多数原发于子宫肌层内，也可突向宫腔或穿破浆膜，单个或多个，界清，质地软而脆，海绵样，伴岀血坏死。镜下特点为滋养细胞不形成绒毛或水泡状结构，成片高度增生，并广泛侵入子宫肌层和破坏血管，造成岀血坏死。临床表现：持续的阴道流血，子宫不均匀增大，卵巢黄素化囊肿，腹痛；转移性绒癌主要经血行播散，最常见的部位为肺，其次为阴道、盆腔、肝和脑。绒毛膜癌对化疗敏感性较高。

　　11.妊娠母体循环系统的变化，错误的是：

　　A.血容量值妊娠末期增加30~40%

　　B.心率从妊娠早期至末期每分钟增加10~15次

　　C.心搏出量值妊娠32~34周达高峰

　　D.妊娠后期心脏向左、向上、向前移位

　　E.第二产程期间，心搏出量略减少

　　答案：E

　　题解：

　　妊娠期间，为适应胚胎、胎儿生长发育的需要，在胎盘产生的激素参与和神经内分泌调节下，孕妇体内个系统会发生一系列适应性的解剖、生理和生化的变化。

　　循环系统的变化主要发生在心脏、心排出量、血压和静脉压、血容量和血液成分几个方面。

　　心脏：妊娠后期因膈肌升高，心脏向左上方移位更贴近胸壁，心尖搏动左移1~2cm。心脏移位使大血管轻度扭曲，加之血流量增加及血流速度加快，在多数孕妇的心尖区可听及Ⅰ~Ⅱ级柔和吹风样收缩期杂音。心脏容量至妊娠末期约增加10%，心率于妊娠晚期休息时每分钟增加10~15次。

　　心搏出量：自妊娠10周逐渐增加，至妊娠32周达高峰。左侧卧位测量心排出量较未孕时增加30%。临产后在第二产程心排出量显著增加，因此，有先心病的孕妇在此段时间是最危险的。

　　血压和静脉压：在妊娠早期及中期血压偏低，晚期血压轻度升高。妊娠对上肢的静脉压无影响，股静脉压自妊娠20周升高，可达未孕时的2~3倍，主要是因妊娠后去、盆腔血液回流至下腔静脉血量增加，增大子宫压迫下腔静脉使血液回流受阻。

　　血容量：循环血容量于妊娠6~8周开始增加，至32~34周达高峰，增加40~45%。血浆增加多于红细胞增加，出现血液稀释。

　　血液成分：

　　红细胞——由于血液稀释，红细胞计数约为3.6*10 12/L，血红蛋白值约为110g/L，血细胞比容从未孕时0.38~0.47降至0.31~0.34。应在妊娠中晚期开始补充铁剂。

　　白细胞——从妊娠7~8周开始轻度增加，至妊娠30周达高峰，主要为中性粒细胞增多。血浆蛋白——从妊娠早期开始降低，主要为白蛋白减少。

　　凝血因子——妊娠期血液处于高凝状态，大部分凝血因子都增加，只有Ⅺ、ⅩⅢ降低。

　　这些关于妊娠期母体变化的各项指标，多靠记忆。

　　12.胎盘早剥的主要病理变化是：

　　A.底蜕膜岀血

　　B.真蜕膜岀血

　　C.包蜕膜岀血

　　D.胎盘边缘血窦破裂岀血

　　E.以上都不是

　　答案：A

　　题解：

　　胎盘早剥属于妊娠晚期岀血。胎盘早剥是指妊娠20周以后或分娩期正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离。它是妊娠晚期的严重并发症，起病急、发展快，若处理不及时可危及生命。病因主要有血管病变（重度子痫前期、慢性高血压、慢性肾脏疾病或全身血管病变）、机械性因素（外伤、脐带过短）、宫腔内压力骤减、子宫静脉压突然升高等。

　　要了解胎盘早剥的病理变化，我们先要了解胎盘的结构。胎盘是由羊膜、叶状绒毛膜和底蜕膜组成。而选项中所谓的底蜕膜、真蜕膜和包蜕膜指的是受精卵着床后，子宫内膜发生蜕膜变，分为这三部分。底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化，引起远端毛细血管缺血坏死以致破裂出血，血液流至底蜕膜层形成血肿，导致胎盘自子宫壁剥离。

　　13.女，28岁。停经43天，阴道少量流血2天，突感下腹部剧痛，伴肛门坠胀、恶心呕吐。查体：面色苍白，血压80/40mmHg，后穹窿穿刺抽出不凝血5ml，诊为异位妊娠，出血性休克。最佳处理是

　　A.静脉输液、输血

　　B.纠正休克同时手术

　　C.待血压正常手术

　　D.自体输血

　　E.保守治疗

　　答案：B

　　题解：

　　这道题需要我们掌握异位妊娠的临床表现及处理方法。治疗：有手术治疗、化学治疗及期待疗法。

　　手术治疗分为保守和根治。保守手术为保留患侧输卵管，根治手术为切除患侧输卵管。根治手术适用于内出血并发休克的急症患者，如本例患者。应在积极纠正休克的同时，迅速开腹切除病变输卵管。

　　保守手术适用于有生育要求的年轻妇女，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者。

　　14.24岁孕妇，G1P0，末次月经记不清。产科检查：宫高34cm（宫底于剑突下2横指），胎头入盆，胎心位于脐右下方。其孕周是：

　　A.妊娠20周

　　B.妊娠24周

　　C.妊娠28周

　　D.妊娠34周

　　E.妊娠40周

　　题解：E

　　题解：

　　当孕妇末次月经记不清的情况下，尚有其他方法进行推算，包括早孕反应时间，最初尿妊娠试验阳性时间，超声检查，胎动时间等等。同学们应记住不同孕周时宫底的一般高度，当然胎儿的大小、羊水量的多少，是否为双胎等因素也会影响子宫的大小及宫底的高度。

　　宫底位于剑突下2横指，此时的孕周应为妊娠32周或妊娠40周。胎头已入盆，因此可以确定为妊娠40周，因为一般孕妇妊娠32周时极少胎头入盆。

　　15.29岁，女性。人工流产术中突感胸闷、头晕、恶心。查体：面色苍白、大汗淋漓，血压70/50mmHg，脉搏50次/分。此时应首先给予：

　　A.输血补液

　　B.阿托品静脉注射

　　C.苯巴比妥钠肌注

　　D.迅速消除宫腔内容物

　　E.阿拉明静脉滴注

　　答案：B

　　题解：

　　本题有关人工流产术中并发症及其处理原则。首先要了解出现症状的原因，是人流术时，对子宫或宫颈的局部刺激引起迷走神经兴奋，释放大量乙酰胆碱，抑制窦房结兴奋性及房室结的传导，以及冠状血管痉挛、心肌收缩减弱、心搏出量减少，而周围血管又扩张，使有效血容量不足，从而影响心脑供血不足所致，故此时应针对降低迷走神经兴奋为主要措施，立即平卧、吸氧，并静注阿托品，其有效血容量不足非失血所致，输血补液只能延误时间。

　　16.32岁，女性。妊娠31周，少量阴道流血，3次早产史。主要处理应是：

　　A.抑制宫缩，促进胎儿肺成熟

　　B.左侧卧位

　　C.注意休息，给以镇静剂

　　D.任其自然

　　E.氧气吸入，给予止血剂

　　答案：A