职业卫生监督档案及职业健康监护档案

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  赤峰市职业卫生监督档案

单位名称（并盖章）: 　　　　　　　　   　

用人单位联系人: 　　　　　　　　         　

联系电话: 　　　　　　　　                   　

建档日期: 　　　　　　　　                   　

1.图1：用人单位建设布局平面图

2.图2：工艺流程图

3.表1：用人单位职业卫生基本情况统计表

4.表2：职业病危害作业情况统计表

5.表3：职业健康监护情况统计表

6.现有职业病人及疑似职业病人安置情况

7.表4：可能产生职业病危害设备、材料和化学品一览表

8.表5：职业病防护设施一览表

9.表6：建设项目职业卫生基本情况登记表

10.表7：历年职业卫生负责人培训记录

11.用人单位企业法人资格证和工商营业执照复印件

12.用人单位法定代表人身份证复印件

13.用人单位年度职业病防治计划和实施方案（内含职业健康监护计划）

14.用人单位职业卫生管理机构（或组织）及专（兼）职职业卫生工作人员

图1

建设布局平面图

图2                 

工艺流程图

表1

用人单位职业卫生基本情况统计表

单位名称：　　　　　　　　　　　　　

地址：　　　　　　　　　　　　　　所属行业：　　　　　　

法定代表人：　　　　　　电话：　　　　　　　　　

联系人：　　　　　电话：　　　　　手机：　　　　　　　　

年生产情况：   月至   月

现有在岗职工总人数　　人，其中正式用工　　人，非正式用工　　人；

存在的主要职业病危害因素名称：　　　　　　　　　　　；

接触职业病危害因素　　人，其中正式用工　　人，非正式用工　　人；

主要产品名称（1）　　　　　　　　　年产量　　　　　　

主要产品名称（2）　　　　　　　　　年产量　　　　　　

主要原料名称（1）　　　　　　　　　年用量　　　　　　

主要原料名称（2）　　　　　　　　　年用量　　　　　　

主要辅料名称　　　　　　　　　年用量　　　　　　

主要中间品名称　　　　　　　　

填表人：　　　　　　　　填表日期：　　　　　　　

表2：

职业病危害作业及检测情况统计表

车间　　　工种　　　　　危害因素　　　　　　　　接害人数　　　　　检测情况　　　防护措施

表3

职业健康监护情况统计表

1、年度职业健康监护计划：有　　　　无　　　　

2、上岗前职业健康检查：

　 应检人数　　　人，实检人数　　　人。检出职业禁忌证人数　　　人。

3、在岗期间职业健康检查：

　　应检人数　　　人，实检人数　　　人。

　　职业禁忌人员　　　人，调离原岗位　　　人。

　　疑似职业病人　　　人，职业病人数　　　人。

4、离岗时职业健康检查：

　　应检人数　　　　人，实检人数　　　　人。

　　疑似职业病人　　　人，职业病人数　　　人。

5、应急健康检查：

　　应检人数　　　人，实检人数　　　人。

6、职业病人现患数　　　　人。

单位（公章）　　　　　　　　　　　　　填表人：　　　　　

填表日期：　　　　　　

职业病和疑似职业病人的报告

赤峰市卫生局卫生监督所：

     我单位于   年  月  日组织从事接触职业病危害作业的工人在赤峰市职业病防治所进行了职业健康检查，发现疑似职业病人  人。经赤峰市职业病防治所诊断后确诊职业病  人。现上报（见名单）。

对发现的疑似职业病人和职业病人，我单位已按照处理意见妥善处理。

附：1、疑似职业病人名单及处理情况

     2、职业病人名单及处理情况

用人单位（盖章）

年   月   日 

表4

可能产生职业病危害设备、材料和化学品一览表

单位（公章）：　　　　　　　　　　　　　　　填表人：　　　　　　　　　　　　　　　　　填表日期：　　　　　　　　　

表5

职业病防护设施一览表

单位（公章）：　　　　　　　　　　　　　　　填表人：　　　　　　　　　　　　　　　　　填表日期：　　　　　　　　　

表6

建设项目职业卫生基本情况登记表

建设单位名称　　　　　　　　　　　　　　　　所属行业　　　　　　　　　　　　　　　　　

地址　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　邮政编码　　　　　　　　　　　　　　　　　

法定代表人　　　　　　　　　　　联系人　　　　　　　　联系电话　　　　　　　　　　　　

1、建设项目名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　立项时间　　　　年　　　月　　　日，竣工时间　　　　年　　　月　　　日

2、投资概算　　　　　　　　　　　万元

3、项目核准或审批部门　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

4、卫生行政审批级别：（1）国家；（2）省级；（3）市；（4）县（区）。

5、目前项目所处阶段：（1）已立项；（2）可行性研究；（3）初步设计；（4）施工；（5）已竣工投产。

（包括：建设项目批准文件、图纸及相关资料；资料、建设项目职业病危害预评价报告书、建设项目职业病危害控制效果评价报告书、卫生行政部门审查批复文件等）

填表人：　　　　　　　　　　　　　　职务：　　　　　　　　　

填表日期：　　　　　　　

历年职业卫生负责人培训记录

 职业健康监护档案

姓    名                      

性    别                      

出生日期                      

工作单位                      

建档日期                      

身份证号码                    

一、职业史、既往史和职业病危害接触史；

二、相应作业场所职业病危害因素监测结果；

三、职业健康检查结果及处理情况；

四、职业病诊疗等相关资料

一、职业史、既往史和职业病危害接触史

（一）既往病史                                           

（二）既往职业病诊断情况：

病    名                         诊断日期                          

诊断单位                         是否治愈                          

（三）职业史和职业病危害因素接触史

三、职业健康检查结果及处理情况

四、职业病诊疗等相关资料