
档案编号:______________
科技型中小企业技术创新项目
申报书
技术领域:___________________________________________
项目名称:___________________________________________
企业名称:___________________________________________
推荐单位(盖章):____________________________________
科技部科技型中小企业技术创新基金管理中心制
二O一四年
科技型中小企业技术创新基金项目承担单位
申请承诺书
本单位已了解科技型中小企业技术创新基金的相关、规定及项目申报的相关要求,现申报本年度创新基金项目。我们已如实填写项目申报有关材料,并对本次申报郑重承诺如下:
1、所提交的项目申报材料确认为本单位编写,无委托其他机构代编写行为。其纸质版材料和网络工作系统提交的电子版材料一致。
2、所提交的项目申报材料所填写内容、财务数据真实、准确,无欺瞒和作假行为,申报材料中相关附件真实、有效。
3、对本项目的相关技术系合法使用,有关知识产权权属清晰,无知识产权纠纷,更无侵占他人技术成果等不端行为。
4、本项目如获立项,本单位保证项目在合同执行期内,不挪用项目资金,做到专款专用,并严格按照创新基金管理要求,及时、准确、真实地提供项目监理、验收有关材料。
5、在项目申报或实施过程中,本单位保证接受有关部门的监督并积极配合相关调查。
本单位若违反上述承诺,愿意承担由此带来的一切后果及相关法律责任。
企业盖章:
法定代表人签字:
日 期:
| 一、企业基本信息 | ||||||||||||||||
| 企业名称 | 组织机构代码 | |||||||||||||||
| 成立时间 | 注册地 | |||||||||||||||
| 注册资本 | _______ 万元 | 实收资本 | _______ 万元 | |||||||||||||
| 开户银行 | 信用等级 | |||||||||||||||
| 银行帐号 | 工商注册类型 | |||||||||||||||
| 职工总数 | 大专以上学历 科技人员数 | 从事研究开发人员数 | ||||||||||||||
| 法定代表人 | 学历 | 身份证号码 | ||||||||||||||
| 联系人 | 办公电话 | 手机号码 | ||||||||||||||
| 电子邮件 | 传真 | |||||||||||||||
| 通信地址 | 邮政编码 | |||||||||||||||
| 主要股东及股权比例(前五名) | ||||||||||||||||
| 股东名称 | 股权比例 | 出资形式 | 是否上市或境外公司 | |||||||||||||
| 企业上年度 财务状况 | 资产总额 _______ 万元 | 净资产________万元 | 营业总收入 ________万元 | |||||||||||||
| 缴税总额 _______ 万元 | 税后利润 _________万元 | 出口创汇_______ 万美元 | ||||||||||||||
| 研发资金 _______ 万元 | 研发投入占营业总收入 比例_______% | 资产负债率 ________ % | ||||||||||||||
| 是否高新技术企业 | □是 □否 | 证书编号 | ||||||||||||||
| 是否在国家级孵化器 | □是 □否 | 孵化器名称 | ||||||||||||||
| 是否进入国家高新区 | □是 □否 | 高新区名称 | ||||||||||||||
| 企业已获得质量 体系认证情况 | ||||||||||||||||
| 是否获得国家 创新基金支持 □是 □否 | 项目名称 | 合同编号 | 验收状态 | |||||||||||||
| 1 | ||||||||||||||||
| 2 | ||||||||||||||||
| 3 | ||||||||||||||||
| 二、项目情况 | |||||||||||
| 项目名称 | 所属行业 | 下拉菜单选择 | |||||||||
| 技术领域 | 下拉菜单选择 | ||||||||||
| 项目技术是否 来源于相关计划 | □ 下拉菜单(国家自然科学基金 、“973”计划、“863”计划 、 支撑计划 、 重大科技专项、 部门或地方科技计划 ) 计划编号: | ||||||||||
| 本项目拟采用 技术开发形式 | □ 自主研究开发 □ 合作开发 □ 通过外部技术转让获得(1. 大学院所. 2. 国外引进 3.其它) | ||||||||||
| 项目是否有 产学研合作 | □是 合作单位名称: □否 | ||||||||||
| 项目 核心 技术 获得 知识 产权 情况 | 序号 | 知识产权类型 | 申请号 | 权益名称 | 权益人 | 所处状态 | |||||
| 知识产权归属情况说明(不超过100字): | |||||||||||
| 项目所处阶段 | □产业化研发 □样品(样机) □中试或小批量生产 | ||||||||||
| 本项目产品销售情况 | □未销售 □试销售 □批量销售 | ||||||||||
| 采用标准情况 | □国际标准 □国家标准 □行业标准 □企业标准 □尚未采用 | ||||||||||
| 本项目产品上年度 销售情况 | 销售收入 _________万元 | 净利润 __________万元 | |||||||||
| 缴税总额 _________万元 | 创汇 __________万元 | ||||||||||
| 特殊行业或领域 许可证获得情况 | |||||||||||
| 项目简介(应用领域、功能、创新点)(不超过300字) | |||||||||||
| 三、项目资金预算 | ||||||||
| 1、项目总投资 | ||||||||
| 合计: ________万元 | 其中: 项目已完成投资 _________万元 项目新增投资资金 _________万元 | |||||||
| 2、新增资金来源(请将相关证明文件作为附件附后) | ||||||||
| 申请国家创新基金资助 | _________万元 方式:□无偿 □贷款贴息 | |||||||
| 国家其他部门资助 | ||||||||
| 地方创新基金 | ||||||||
| 企业自有资金 | ||||||||
| 银行贷款 | ||||||||
| 其他资金 | ||||||||
| 合计 | ||||||||
| 3、申请资金主要用途(请以√进行选项) | ||||||||
| □人工费 □仪器设备购置和安装费 □商业软件购置费 □租赁费 □试制费 □材料费 □燃料及动力费 □鉴定验收费 □培训费 □其他费用 | ||||||||
| 四、项目完成预期效益 | ||||||||
| 项目产品 主要 技术指标 | ||||||||
| 项目产品 主要 经济指标 | 年销售收入 | 年净利润 | 年缴税 | |||||
| ________万元 | ________ 万元 | ________万元 | ||||||
| 企业发展 预测 | 企业资产规模 | 企业年营业收入 | 项目新增就业人数 | 其中新增大学 以上就业人数 | ||||
| ________万元 | ________万元 | _________人 | ________人 | |||||
| 企业未来融资需求 | □计划上市 □股权融资 □银行贷款 □无 | |||||||
一、企业概况
1、企业主要经营者(总经理、技术副总、财务主管)的主要职业经历。
2、企业历史沿革、经营范围、主营业务及主导产品情况,以及近三年总资产、净资产、营业总收入增长等情况。
3、企业现有主要生产装备及研发设备
二、项目技术可行性分析
1、项目总体技术方案及拟解决的关键技术问题
2、项目技术创新性及项目完成时主要技术指标
3、产品实现技术路线,以及需要新购置的研究、开发设备
4、项目涉及的环保污染治理措施
5、技术负责人及主要技术骨干人员的教育背景、主要技术工作经历、主要研究成果
三、项目产品市场分析
1、项目产品市场分析,并明确说明本项目产品市场定位
2、项目产品与主要竞争企业同类产品的比较竞争优势
四、保障条件
1、项目新增资金筹措方案
2、资金使用计划
五、经济和社会效益分析
1、未来五年生产成本、销售收入及利税估算
2、财务分析(财务净现值、内部收益率、投资回收期)
3、敏感性分析(销售额3000万以上企业提供此项财务分析)
4、社会效益分析
附件材料
1、企业法人营业执照
2、组织机构代码
3、企业上年度财务审计报告(18个月内注册企业不需提供),企业最近一个月的会计报表
4、特殊行业许可证(如医药、农药、化肥产品生产许可证及批文);通信产品入网许可证;公共安全产品生产许可证;压力容器生产许可证等
5、环保证明
6、销售合同
7、检测报告
8、高新技术企业认定证书
9、知识产权相关证明材料
10、医药类产品动物试验报告
11、银行贷款承诺、贷款合同、借款凭证、贷款付息单等
12、技术交易合同
13、其它科技计划立项证明
14、质量体系,环境体系等相关认证材料
15、项目查新报告
16、其他证明材料
