当前我国新型农村合作医疗制度存在的问题及对策

提纲：

一、选择本目题的目的与意义

二、新型农村合作医疗保险制度

1．新型农村合作医疗制度的含义和主要内容

2．新型农村合作医疗制度的基本原则

3．新型农村合作医疗制度的特点

三、新型合作医疗推行过程中存在的主要问题分析

1．新型合作医疗制度本身存在的缺陷

（1）以大病为主的医疗补偿值得再推敲

（2）自愿参保机制有待商榷

2．农民对新合疗认知的局限性

3．执行成本过高

四、解决对策

1．以立法的形式保障新型农村合作医疗制度的可持续性发展

2．加大公共财政对农村医疗卫生的支持力度

3．重新思考以大病为主的医疗补偿

4．解决农民逆选择和道德风险

5．建立科学合理的筹资机制

6．设计科学合理的资金监管机制

7．加大宣传力度，进一步取得农民的信任和参与

当前我国新型农村合作医疗制度存在的问题及对策

摘要：农村新型合作医疗是在对传统合作医疗制度进行改革的基础上出现的，其发展也需要一个逐步完善和推进的过程。本文通过对新型农村合作医疗制度的基本原则和特点进行阐释，分析新型合作医疗推行过程中存在着以大病为主的医疗补偿值得再推敲、自愿参保机制有待商榷、农民对新合疗认知的局限性、执行成本过高等主要问题，从而提出以立法的形式保障新型农村合作医疗制度的可持续性发展、加大公共财政对农村医疗卫生的支持力度、重新思考以大病为主的医疗补偿、解决农民逆选择和道德风险、建立科学合理的筹资机制、设计科学合理的资金监管机制、加大宣传力度，进一步取得农民的信任和参与等解决对策。

关键词：新型    农村合作医疗   制度    问题    对策

一、选择本题目的目的与意义

随着我国农村经济的发展，农民的医疗保险意识逐渐增强。与此同时，我国农村医疗保险制度尚不健全，存在着许许多多的问题。而且，在全国各地农村的发展参差不齐，覆盖面也极为狭窄。目前，由于农村经济发展的客观水平，农民的支付能力相对有限，单纯依靠农民自我保障，则抵抗大病的能力又相对不足，“因病致贫、因病返贫”的情况依然存在。农村医疗保险问题是我国农村亟待解决的问题，它直接关系到我国农村乃至整个社会的繁荣与稳定。建立健全的农村医疗保险制度已势在必行。

农村合作医疗保险作为农村社会保障的重要组成部分，对于满足农民卫生保健需求，促进农村经济发展和深化改革，保证社会稳定都有积极意义。

本文选取“当前我国新型农村合作医疗制度” 作为研究对象。希望通过分析当前我国新型农村合作医疗制度推行过程中存在的问题，为我国新型农村合作医疗制度提出建议和对策，从而尽可能快的推进统一城乡医疗保障制度的进程，为农民争取真正的福利出一份力。同时，这也是本文研究的现实意义所在。

二、新型农村合作医疗保险制度

1．新型农村合作医疗制度的含义和主要内容

为了缓解“因病致贫、因病返贫”的现象，切实减轻农民医药费用过重的负担，2002年10月，党、召开了全国农村合作医疗工作会议，出台《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，明确提出要“逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度，并在资金上予以财政补助”。同年转发卫生部等部门《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，明确规定：

新型农村合作医疗制度是由组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。

2．新型农村合作医疗制度的基本原则

（1）自愿参加，多方筹资

农民以家庭为单位自愿参加新型农村合作医疗，遵守有关规章制度，按时足额缴纳合作医疗经费；乡(镇)、村集体要给予资金扶持；和地方各级财政每年要安排一定专项资金予以支持。

（2）以收定支，保障适度

坚持以收定支，收支平衡的原则，既保证制度持续有效运行，又使农民能够享有最基本的医疗服务。

（3）先行试点，逐步推广

建立新型农村合作医疗制度必须从实际出发，通过试点总结经验，不断完善，稳步发展。要随着农村社会经济的发展和农民收入的增加，逐步提高新型农村合作医疗制度的社会化程度和抗风险能力。

3．新型农村合作医疗制度的特点：

（1）坚持自愿原则，赋予农民权利

新型农村合作医疗制度明确了农民自愿参加的原则，充分考虑了当前农村的实际经济水平，最大程度上尊重了农民的意愿。通过农民代表参与合作医疗监督过程，切实保证了农民的知情权和监督权，提高了制度的公开、公平和公正性。

（2）加大支持力度

新型农村合作医疗中要担负出资、组织、引导、规范、监督和服务的职责，在加大支持力度外，直接出资是一个亮点。试点初期，每个参合农民出资10元，再由和地方财政为其出资20元。随着各地试点工作的稳步推进，从2006年起，财政对中西部地区除市区以外的参合农民由每人每年补助10元提高到20元，地方财政也相应增加10元。农民个人缴费不变。同时，将中西部地区中农业人口占总人口比例高于70%的市辖区和辽宁、江苏、浙江、福建、山东和广东六省的试点县（市、区）纳入财政补助范围。

（3）统筹层次提高

新型农村合作医疗制度采取以县(市)为单位进行统筹,提高了统筹层次。不仅更大范围地分散了风险，降低了管理的成本，而且进一步提高了制度的受益水平，有利于制度的可持续发展。

（4）筹资来源多元化

新型农村合作医疗制度实行个人缴费、集体扶持和资助相结合的筹资机制，由以往个人、集体两方筹资，发展成为国家、个人和集体三方共同筹资，在很大程度上由分担了农民的经济负担，提高了农民的保障水平和参合意愿。

（5）大病统筹为主

新型农村合作医疗基金主要补助参合农民的大额医疗费用或住院医疗费用；有条件的地方，实行大额医疗费用补助与小额医疗费用补助结合的办法。新型农村合作医疗坚持大病统筹为主，主要是解决农民因病致贫、因病返贫的问题，大病包括住院治疗或者大额医疗费用，也包括门诊大额医疗费用，保障水平明显提高。

（6）管理更为规范

新型农村合作医疗规定各省制定实施办法，县制定具体方案，财政、卫生、民政、农业、审计、扶贫部门成立协调小组，在统一领导下组织实施，管理更为规范。

（7）监督机制加强

新型合作医疗进一步完善了监督机制，加强、审计、农民等对合作基金收支使用、报销情况、医疗机构服务质量及医疗费用等方面的监督；与此同时，加强各级卫生行政部门对医疗机构服务行为和费用的监管，采取有效措施遏制农村医药费用不合理增长；建立适合农村实际的药品供销体系和监督体系，规范药品供销渠道，加强了质量监管。

（8）加强了卫生救助

新型农村合作医疗制度体现了人文关怀，加强了对农村贫困人口的卫生救助。加大各级对医疗救助资金的支持，动员红十字会、基金会等社团组织、慈善机构和各类企事业单位等社会力量，多渠道筹集资金。进一步完善相关措施，明确救助范围，提高救助水平，重点解决好农村五保户和贫困家庭的问题。

三、新型合作医疗推行过程中存在的主要问题分析

农村新型合作医疗是在对传统合作医疗制度进行改革的基础上出现的，其发展也需要一个逐步完善和推进的过程。我们应该清醒地认识到，这项惠及亿万农村人口的，仍然存在一些制度设计中的缺陷和阻滞因素。如果不正确面对这些问题，将可能降低这项制度的保障效力，影响新型农村合作医疗制度的健康运行。因此，我们要在充分发挥新型合作医疗制度比较优势的同时，对其制度设计中的缺陷进行补足与修缮，以推动我国农村新型合作医疗制度的发展。

当前新型合作医疗制度主要存在三方面的问题:一是其制度设计内容本身的缺陷；二是农民对其认知的局限；三是过高的执行成本。

1．新型合作医疗制度本身存在的缺陷

（1）以大病为主的医疗补偿值得再推敲

首先，以大病为主的保障容易诱发逆向选择，不利于建立稳定的筹资机制。由于重大疾病和住院医疗服务发生机率较小，会降低参保者的预期收益，健康人常常低估参保的重要性，而高危人群却非常愿意参加。这种逆向选择，即“选择性加入”和“选择性退出”可能威胁新型农村合作医疗筹资的可持续性。

其次，现行筹资水平难以为农村居民提供有效的医疗保障。2003年农村人均医疗保健支出为115元，但合作医疗的筹资总水平仅人均30元，06年起国家和地方分别新增10元补助，纵然如此，在补偿率过低、自负费用过高和封顶线过低的这样一个给付结构下，用每人每年50元的合作医疗基金还远远不解决农村居民因病致贫、因病返贫的问题，保障不足最终可能会使合作医疗成为鸡肋。

再次，保障目标定位为保大病，事实上放弃了对大多数人基本医疗需求的保障责任，不可能获得良好的投入绩效。在农村的现实生活中，真正影响农村居民整体健康水平的是常见病和多发病。许多农村居民的大病也是因为“小病无钱治而扛成大病”的。从卫生投入绩效看，对大病的干预所获得的健康效果远不如对常见病和多发病的及时干预。此外，大病为主的保障方式导致“小病大医”的道德风险。不少本可以不住院的病人却在住院治疗。

（2）自愿参保机制有待商榷

旧合作医疗制度虽然规定农民也是自愿参加，但鉴于当时强大的行政动员力量和以人民公社为基础的，事实上具有强制性，因此大多数农民都得到了保障；在80年代中后期以来恢复和重建合作医疗制度的努力中，仍然规定农民可以自愿参加，但是自愿参加意向特别低，最终导致重建努力的失败。在当前行政强制力弱化的条件下，农民有了较大的选择权，导致低风险人群参保积极性很低。

“报销额太少”不能满足最基本的医疗需要是农民对新合疗最担心的问题，在这种情形下，许多农户就可能会因为觉得这个计划对于减少医疗支出的风险起不到太大的作用，而减少对新农疗的支持度，其结果是要么不参加，要么退保。

2．农民对新合疗认知的局限性

地方在传统威权政治结构中树立的形象，直接影响着农民对其引导的合作医疗事业的支持度。传统农村合作医疗制度逐渐从蓬勃发展到逐渐萎缩直至最终瘫痪，给农民心理造成了一定的负面影响，也影响着农民对新型合作医疗制度的认知。农村的小农经济模式，农民自身的知识层次与教育水平直接影响到他们的健康意识，这种社会保障形式的合疗制度能否在广大农民中得到共识将很大程度上受到他们的小农意识与他们自身的年龄、教育水平、经济状况、子女数的影响。

一方面是农民对地方的信誉度认可问题。地方作为新型合作医疗制度的推动者，其行政行为直接决定了它的公信力，也极大地影响着农民对其工作的支持率。一旦地方在行政行为中出现承诺不可靠或道德风险，农民将可能对其引导的新型合作医疗采取软抵抗。当前新型合作医疗实行“自愿、互助和有偿”的原则，某种程度上也为农民的退出权提供了制度基础。因此，当出现农户不信任，信誉度严重受损的情况下，合作医疗的顺利推广将受到严重影响。另一方面，由于农村小农意识比较严重，教育水平相对较低，尤其是经济落后的地区更是如此，而越落后的地方越需要建立完善的医疗保障制度。教育水平的不足造成经济的严重匾乏和认知的低下，包括健康意识的薄弱，对自身身体状况往往存在侥幸心理，缺乏忧患意识，防患意识。在这种情况下，他们往往会选择等待、观望甚至漠视合作医疗制度对他们的作用。

3．执行成本过高

一方面，筹资成本很高。每年的新农合筹资都需要“合管办”的工作人员挨家挨户的筹资，筹资成本相当高。基层卫生干部在合作医疗发动之初，为了达到上级规定的参合率，费尽了周折，在一些试点地区，合作医疗参合率达标甚至是一个一个谈出来的。同时由于种种原因导致地方信誉度不高，农民对地方的不信任，加上一些乡镇干部本身素质不高，导致筹资困难程度增加。这种现状直接制约着农村合作医疗的较快推广铺开。

另一方面，合作医疗的组织管理成本很高，相关费用开支难以有效落实。以县为单位集中审核、报销费用，表面看来，统筹层次已经很低了。但实际情况却是，绝大部分县都有数十万甚至上百万的人口，且农村居民居住相当分散。合作医疗经办机构面对千家万户，健康状况差异很大且记录有限，县在组织管理能力上凸显窘迫，管理成本之高难以负荷。新型农村合作医疗由作为组织者，试点县各级都要成立一套相应的管理机构，县里设立农村合作医疗管理局，各乡(镇)成立农村合作医疗办公室，人员和办公经费都列入财政预算。这对于财政状况本身就很拮据的县乡和较低的合作医疗筹资水平来说，是一笔不小的支出。而且这些都只是直接的制度成本。此外，县级财政不仅要安排配套支出，而且还要承担数额相当大的宣传组织费用和运转管理费用。许多县级迫于无法安排这部分经费，将部分费用转嫁给卫生机构，包括县医院、乡镇卫生院和村级诊所，而这些机构最终又会把这部分费用在经营中转嫁给患者。

四、解决对策

1．以立法的形式保障新型农村合作医疗制度的可持续性发展

合作医疗在我国的几经兴废，原因当然是多方面的，但国家的不连续性、冲突性在其中所起的消极作用是不容否认的。政治因素与国家宏观决策的改变则更是对它的兴衰起了关键性的作用，而立法先行是世界各国社会保障制度良性发展的一条基本规律，新型农村合作医疗制度的可持续性发展也同样需要法律的支持与保障。这是因为：由于没有具体的法律规定作保障，加之城乡分割的二元化治理模式，农村居民并不能与城市居民同样享受国家提供的医疗保障措施。有了法律的保障，就可以防止农村合作医疗制度因改变、注意力转变而兴废的情况发生，从而有助于新型农村合作医疗的制度化与稳定化发展。农村合作医疗涉及的主体有国家、集体和农民个人，各方主体在合作医疗中的权责利问题需要法律的规定来明确和保障，但迄今为止，我国尚无专门规范农村合作医疗制度的法律、法规。因此，对新合疗制度立法将有助于明确国家、集体、农民个人在合作医疗制度中的权责利问题。

因此，.国家必须不断规范和完善新型农村合作医疗制度法制工作。应当尽快推动制定全国统一的《农村合作医疗法》，并以此为依据制定相应的新型《农村合作医疗章程》及配套的原则和实施办法。如：国家应建立完善的资金筹集制度，尤其应对和集体出资投入合作医疗的部分做出具有权威性、约束力的规定，以法律的形式固定下来，以保证农村合作医疗的资金来源。同时，国家应建立起对资金筹集、管理、报销和补偿等环节的科学管理规定。完善法律法规，使合作医疗的整体运作有法可依，对违法违规的行为依法处理。

2．加大公共财政对农村医疗卫生的支持力度

建国以来，甚至是改革开放以来，中国的财政支出结构是以主导型投资的经济建设支出和行政管理支出为主，而以提供公共服务产品为主的公共财政建设滞后，导致经济在快速发展而社会问题严重，并成为下一步经济和社会改革发展的障碍。

根据中国统计出版社的《中国统计年鉴一2004》的数据显示，我国公共品供给在城乡间的差距也在不断扩大，当前农村公品供给严重不足，主要表现为:农业基础设施投入不足；义务教育投入不足；农村社会保障制度不健全；农民就业缺乏培训；城乡税制差别；现有的科技水平对农业支持不够；乡镇机关服务意识不高，效率低下等等。财政支出机构的不合理与城乡公共品供给的不平衡都将直接影响我国政治经济的长期持续稳定发展。

新型农村合作医疗制度的顺利实施是以国家财政对农村公共卫生资源的合理配置为前提的。而目前的医疗支出的上涨仍然大大超过农民收入的提高，卫生支出仍然以城市为主，投向农村的部分少，并未解决地区发展不平衡的问题，医疗资源配置仍然是“倒三角”格局。因此，要切实承担起保护和增进人民健康的责任，运用必要的立法程序，确保对卫生事业的投入适应经济发展和人民需求的水平，同时，还要充分考虑这种投入的合理分配。在投入总量既定的情况下合理分配公共卫生资源，充分体现公平正义。在市场经济下公共财政是我国财政改革的目标模式，客观要求调整财政支出结构，加大公共品的供给，加大对农村医疗卫生的支持力度对改善农村民的健康水平，这对保证合作医疗制度的顺利有效实施，调节城乡差距，实现经济均衡发展，以及在建立和谐社会、维持社会公正方面都有立竿见影的效果，才能不偏离社会发展的整体目标，同时这也是转型社会公众对公共型财政和服务型的迫切要求。

3．重新思考以大病为主的医疗补偿

在农村，很多大病都是因为小病长期得不到医治而久拖成为大病的，最终“因病致贫，因病返贫”。作为推动的农村医疗卫生事业，必须以保基本健康为出发点，重点解决常见病、多发病的预防和治疗。只有这样，才能让更多的人受益，并且可以全面提高卫生投入的绩效。在低投入水平下，如果能够合理选择保障及干预重点，事实上也可以获得良好的结果。大病问题，可以更多发挥商业保险的功能。计划经济时期，我国农村医疗卫生事业开创的以预防为主的低成本、节约型卫生服务模式，证明经济落后地区完全可以与先进的卫生理念和操作模式并存，这对发展中国家很适用，这些经验是值得认真总结和思考的。

4．解决农民逆选择和道德风险

必须正视新型合作医疗制度的推行过程中农民逆向选择的客观事实。通过给农民切身实惠，积极引导农民对新型合作医疗制度的认同与支持。另外，要防止的道德风险。首先要防止地方利益集团的权力滥用，特别是亲属通过关系，私报不合理医药费的现象，维护合作医疗保障中的公平与公正；其次是要加强地方引导过程中的法律化规范。如何通过合理合法的评估手段，来规避对农户利益的过度攫取行为，国家对此负有重要的责任，特别是在完善绩效考核机制，建构健全合理的法律法规制度，都是应该考虑的问题。针对当前的地方行政与干部利益的激励不兼容的矛盾，我们应该正视地方自身合理化利益的存在。可以采取人性化考虑基础上的最优策略，促进地方与农民的利益共通性。

5．建立科学合理的筹资机制

新型农村合作医疗基金通过个人缴费、集体扶持、资助、社会捐赠等多方筹集组成。由于各出资主体在其中所承担的责任不同，因此筹资机制的完善需要从以下方面来衡量:首先，作为合作医疗的主导者，在继续承担主要出资者责任的同时，应加大财政对县级财政的转移支付力度，并随着合作医疗的推进而逐步提高统筹层次。同时应“尽快确立农村医疗卫生支出在财政预算中的‘法定’支出地位，以法保障对农村医疗保障资金的有效供给”。其次，集体作为合作医疗的扶持者，在集体经济仍然存在且具有一定经济实力的地方，应加大对合作医疗的扶持力度。再次，个人作为合作医疗的参与者，在自由自愿的前提下应按规定的方式按时履行缴费义务，以减轻合作医疗的筹资成本。

6．设计科学合理的资金监管机制

首先要完善现有的监管体系。在新型农村合作医疗的试行之初，把对其的管理工作委托给了卫生行政部门，有一定的合理性，这有利于农村合作医疗制度的尽快建立。但在现有的监管下有以下问题需要解决:一是加强管理机构的能力建设，落实人员编制，解决工作经费，提供信息化管理所需的办公设施；二是制定各种规章制度，使合作医疗基金的管理制度化、规范化；三是加强对合作医疗基金的监管力度，做到制度化、经常化，并实行监督责任制，以防止多头监管所造成的监管缺失；四是在健全内部监管机制的同时，强化外部监督机制户通过异体监督使对基金的监管真正落到实处。其次，在条件成熟时，设立专门的监管机构来统管包括新型农村合作医疗在内的农村，社会保障事务，以实现医疗服务市场的第三方购买。或者直接交由劳动和社会保障部承担。

7．加大宣传力度，进一步取得农民的信任和参与

参加率越高，合作医疗抵御风险的能力越强，就越能给农民带来实惠。但.调查显示，目前仍有不少人对合作医疗持怀疑和观望态度。如前所述，由于贫困和教育低下等原因，农民的健康意识薄弱，他们对合作医疗的认知水平也较低。因此，我们要加强宣传力度，通过宣传和教育工作提高广大农民自我预防保健意识，加大对自身健康的关注和投入，增强“互助共济”的协作精神；使其了解新型农村合作医疗不以营利为目的，参加合作医疗是他们所必需的一种预期卫生消费，能够为自身疾病风险提供保障，是、村集体资助和农民共同参与的一种新型医疗保障制度。加大宣传力度，进一步取得农民的信任和参与，这是推行新型合作医疗的群众基础。

注释

刘军民.新型农村合作医疗的制度缺陷及挑战.《医院领导决策参考》2006年第01期

李和森.建立与农村经济相适应的医疗保障[J].新华文摘.2005.(l7)

参考文献

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2. 关信平．《社会概论》，北京：高等教育出版社，2009．2。

3. 张子平等.《发展和完善农村合作医疗制度面临的主要问题与对策》，2000年

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5．卫生部，财政部，农业部.《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，2003.1.10

6．唐娟.《我国新型农村合作医疗制度中的阻滞因素分析》[J]:中山大学研究生学刊.2005.4

7．张兵，王翌秋.《新型农村合作医疗制度的选择》[J].中国农村经济.2005.11