医药卫生改革的背景、总体思路和主要任务

医药卫生改革的背景、总体思路和主要任务

卫生部法规司 刘新明

（6月15日）

一、深化医药卫生改革的背景和文件出台的过程

我国医药卫生改革伴随着整个国家的经济改革，经历30年风风雨雨，积累了丰富的经验。总对30年来改革取得的历史经验和成就作了深入的总结。可以说，党的十一届三中全会拉开了国家改革开放的帷幕。也是卫生事业开始新的探索，走上了改革的道路。

    （一）深化医药卫生改革的背景情况。

上个世纪70年代末，当时的卫生部党组根据党的十一届三中全会决定，提出医疗卫生事业也要探索按照客观经济规律办事，转换机制，通过改革促进卫生事业的发展，这段时间的卫生改革分四个阶段。改革的每一个阶段，所要解决的问题和针对的问题，改革的外部环境和条件，改革的思路和措施都不尽一致。我们卫生改革的各个阶段都有不同的目标、思路和措施，也不尽一致。应当用历史唯物主义观点和辩证唯物主义的观点看待这段改革的历史。

    第一，存在的问题。上世纪70年代末80年代初，卫生改革刚刚起步，卫生改革面临重要问题：长期计划经济造成卫生资源的严重短缺与广大人民群众日益增长的医疗卫生服务需求之间的矛盾十分尖锐。当时情况叫“看病难，住院难，手术难”。

    第二，逐步开展医改的有益探索。上世纪70年代末，我们国家还处在拨乱反正过程中，十年导致整个国民经济面临崩溃的边缘，各行各业都需要较大发展。在这种情况下，卫生事业又迫切需要大的发展，要探索一条发展卫生事业的新的筹资道路。计划经济条件下，卫生事业是供给制，发展全部靠国家。30年中，我们一直在不断探索。如允许个体开业，满足人民需求；国有企业和医院向社会开放；逐步放宽和放开药品的价格等。

    第三，改革开放30年卫生改革取得的成绩。我国医疗卫生资源前所未有的壮大，主要医疗卫生服务的技术手段、配置水平有极快的发展，技术水平、服务能力得到提高。改革不但在较短的时间内解决了看病难、住院难、手术难的问题，而且医疗技术得到发展，服务能力有所提高。同时，卫生事业的发展也极大的促进了国民经济和社会的发展。

     （二）改革面临的主要问题。

第一，资源配置失衡的问题仍然没有解决。我国大概80%左右卫生资源集中在城市，在城市大概有70%—80%左右的卫生资源集中在城市大医院。占全国70%人口左右的农民只占有20%左右的卫生资源。城乡间、地区间不平衡，不同人群之间所享有医疗资源不平衡。

    第二，卫生费用增长过快。从上个世纪80年到2005年的25年间，我国经济总量增长29倍，GDP增长20几倍，实现了几个翻番。同样在25年间，我国卫生总费用增长了52倍，远远快于经济总量的增长速度。卫生总费用中居民个人支付费用增长了133倍，远远超过了经济总量的增长速度，也远远超过了卫生总费用的增长速度。在这25年间，城乡居民可支配收入分别增长了14倍和17倍。

    第三，保障制度不健全。2004年，我国真正享有比较正规的社会医疗保障制度的只占总人口的1/10左右，从全国的情况看，存在很大差异，医疗保险制度只覆盖一亿两千万人。新农合刚刚开始建立并试点。保障制度不健全，也是造成看病难、看病贵的一个非常重要的原因。

    第四，投入不足。多年来，我国卫生事业投入的整体水平是偏低的。一段时间内，对卫生事业发展的职能和责任在逐渐弱化。上世纪80年代前后，整个卫生总费用中来自的投入大概占总费用的40%左右。到2003和2004年，这个比重发生了倒置，投入占卫生总费用比重下降17%，城乡居民个人支付的费用上升到59%。投入不足，责任不到位，严重影响了卫生事业发展。

    第五，医疗卫生服务系统公益性弱化。责任弱化，投入减少，投资严重不足，医疗卫生事业要维持、要发展，只能靠市场筹资，这种情况下公益性必然弱化。

第六，药品的问题。从药品的生产、定价、流通和使用的各个环节都出现了一些问题。药品定价机制不健全，以药养医也导致药品的过度使用。

（三）开始深化医药卫生改革的新探索。

2003年以后，我们卫生改革也开始了新的探索。卫生改革发生了新的转型，在经历“非典”疫情后，我们深刻反思，在经济高速发展的同时，必须高度关注社会事业的发展，必须解决好经济与社会事业统筹协调发展的问题，必须要坚持以人为本，必须更加关注卫生事业的发展。

这些年来，改革重点放在强化薄弱环节上。一是加强公共卫生和重大疾病控制。二是加强农村卫生服务体系建设，特别是乡镇卫生院，新型农村合作医疗试点，解决农民看病就医问题。三是加强城市社区卫生服务体系建设，把人民群众的一般性医疗卫生服务解决在基层。

（四）改革文件形成的过程。

第一，党、领导同志亲切关怀。医疗卫生改革始终是在党、领导同志高度关注和直接领导下进行的。2006年下半年，政治局组织了第35次集体学习，党决定把卫生改革问题作为集体学习的内容。总就坚持公共医疗卫生的公益性，人人享有基本医疗服务发表了重要的讲话。总理多次召开常务会议研究医改问题，听取各方改革意见。李克强副总理多次召开部际协调会议，研究医改问题。

第二，深化医药卫生改革部际协调工作小组成立。于2006年6月下旬，决定成立深化医药卫生改革的部际协调工作小组。小组任务是认真总结建国以来卫生改革发展的历史经验，认真研究分析当前医疗卫生当中存在的主要问题，借鉴国外卫生改革的成功经验，提出深化医药卫生改革的总体思路和实施方案。

    第三，阶段性工作。一是调查研究，确立四个重点专题，即问题，投入问题，保障问题和药品问题。二是又梳理出重点问题，进行内部的专题研讨，最终对改革思路形成重要共识。三是委托国内外重要的研究机构，如世界银行，世界卫生组织，发展研究中心，北京大学，复旦大学等开展的研究，提出改革的思路和方案。当时社会上炒作有多套方案，其实最终只有一套方案，就是党最终出台的两个文件，其他都是为部际领导小组提供决策建议。

    第四，文件起草过程。深入调查研究，形成总体思路，向全社会公开征求意见。经过认真研究反复修改，最终到今年年初，常务会议讨论修改后，原则通过了改革的文件。政治局随后听取小组的汇报。在今年的3月底，4月初，《深化医药卫生改革意见》以6号文件正式下发。《实施方案》以12号文件正式下发。这两个文件的正式出台，标志着新一轮深化医药卫生改革从制定方案阶段进入全面启动实施的阶段。

二、关于深化医药卫生改革的总体思路

深化医药卫生改革总体思路概括为一个目标，四梁八柱。医改目标的几个重要内涵和核心问题。

    （一）二个重要内涵。

第一，如何把握深化医药卫生改革的总体思路。十七大报告中强调把人人享有基本医疗卫生服务作为全面建设小康社会的重要目标。在党的重要历史文件中，把人人享有基本医疗卫生服务作为全面建设小康社会目标还是第一次。这个目标既是未来若干年卫生发展的目标，卫生工作的目标，也是卫生改革的目标。

    第二，人人享有基本医疗卫生服务。这是由我国所处的发展阶段和国情决定的。十七大报告中写道：坚持公共卫生的公益性质，这是方向问题；坚持以农村为重点，预防为主，中西医并重的卫生工作方针，强化责任和投入，调整国民健康，动员全社会参与，这是卫生工作与卫生必须坚持的重要方向、理念、原则和方针。

    （二）三个核心问题。

第一，坚持公共卫生公益性质。卫生事业的公益性质是由医疗卫生的特殊性所决定的，必须坚持公益性质，这是核心的问题。

    第二，把基本医疗卫生制度作为公品向全民提供。公品是人最基本的需求，与国家和社会发展最根本的利益紧密相关，公品很多不能用市场的办法来配置资源。这是卫生改革从到理念的重大变革，是贯彻科学发展观的本质要求。把医疗卫生改革提到这样的高度，是卫生改革从到理念的重大变革，是科学发展观的根本体现。

第三，保证人人享有基本医疗卫生服务。建立基本医疗卫生制度，必须把基础做好，把基础性的制度建设得更完善，这是医改的总体思路，也是需要把握的核心问题。

三、未来三年医改五项重点工作

（一）尽快建立覆盖城乡居民的基本医疗保障制度。

第一，尽快提高三项基本医疗保障制度的覆盖面。到2011年，三项基本医疗保险制度覆盖人群要达到90%以上。最近，国家准备拿几百个亿解决困难破产企业职工的参保问题。城镇居民医疗保险目前覆盖城市居民50%左右，未来两年也要提高到90%以上。特别是城市老年人和儿童，没有正规就业的人，下一步要提高。

    第二，提高筹资水平。2010年，各地对新农合的筹资投入要达到每个农民120块钱，要补贴120块钱，农民适当提高人均缴费标准。要扩大农民保障范围，或者调整报销比例，让农民更多受益。同时，探索新农合的支付范围从大病和住院向门诊、小病延伸，扩大受益面。

    第三，加强资金管理。社会保障资金是人民群众看病就医的钱，是救命的钱，绝不能出问题，无论是城镇居民、职工医疗保险还是新农合，要保障资金安全，提高资金使用效率。

   第四，采取一系列的改革和管理措施，让老百姓更加方便地享受这项制度。积极探索解决这个问题。

（二）建立国家基本药物制度。

    第一，按照基本药物的意义，把基本药物目录筛选出来。卫生部根据三定方案，专门成立了药物与基本药物制度司，正在组织反复论证，筛选和制定2009版的国家基本药物目录。基本药物目录筛选有20个字的基本原则：防治必需，安全有效，使用方便，价格合理，中西并重。

    第二，保障基本药物生产供应。国家必须保证充足的药物生产供应，包括一些必需药品，如果必要，可以采取定点生产的办法，保证基本药物生产。

    第三，基本药物如何定价。国家统一制定基本药物的零售指导价，对基本药物实行必要的价格管理，不允许出现零售价高出出厂价几倍、十几倍，甚至上百倍的情况。

    第四，如何采购。以省级为主招标，用竞争的办法招标采购，规范招标采购。

    第五，基本药物供给。基本药物实行统一采购，直接配送，减少中间环节。

    第六，基本药物使用。基本药物是临床的首选药物，基层医疗卫生机构，主要是社区，农村乡镇卫生院，必须全部使用基本药物。城市大医院也要按照合理比例，确定基本用药水平。探索城市大医院基本用药合理比例。大医院病种复杂，用药范围广，允许大医院使用基本药物以外的药品，必须保证一定比例。主要基层卫生组织使用基本药物，实行零差率销售，让人民群众更多受益。

第七，基本药物全部纳入各个医疗保险制度的报销目录。通过这个办法，一是解决现存药品各个环节的问题，二是最终保障人民群众的基本药物，降低人民群众用药负担。

（三）完善城乡基层卫生服务体系。

第一，加强设施建设。国家重点改造建设2000所县一级医院，今年要完成2600所乡镇卫生院改造建设任务。从今年开始，国家专门投入再建设5000所中心卫生院，每个县选1-3所，发挥中心卫生院的枢纽作用。未来三年，国家还要支持边远地区村卫生室的建设，使每个村有一所标准化村卫生室，提高乡村医生的服务水平。未来三年，国家还要重点建设2600所城市社区卫生服务中心，21000所城市社区卫生服务站。

    第二，人才的培养。加强基层的人才队伍建设，如开始免费定向培养的办法，为基层和农村培养人才。未来三年，通过在职培训，解决基础人才问题。

    第三，加强基层卫生服务体系。增加投入，转换机制。

    第四，内部管理运行机制的改革。严格考核各地制定的方案，把改革的措施落到实处。

（四）实现公共卫生服务逐步均等化。

第一，制定公共卫生服务项目。各个地区都要实施基本公共卫生服务项目，制定8类15项最基本的服务。

    第二，逐年实施重大公共卫生专项。从今年起，提出几个系列专项，一是尽快摘掉中国乙肝大国的帽子。二是今后三年免费为农村困难人群做100万白内障复明手术。三是未来三年免费为孕产妇产前产后补服叶酸，降低出生缺陷。四是三年改造上千万所农村的家庭厕所。五是为煤烟性氟中毒高发地区的农户改炉灶。

（五）公立医院改革。

公立医院改革要选择部分公立医院先行试点，围绕维护公益性质，进行管理，投入机制，补偿机制，监管，内部运行机制，管理机制和鼓励社会资金发展社会卫生事业等领域的改革探索。

    医改是一个长期的任务。我们要按照党、的要求，积极推动医改。在改革中，要把握改革的方向，改革的宗旨和改革的理念，在科学发展观的指引下，按照以人为本的理念来推动改革，改革的目标，改革的思路，改革的具体要求，都不能偏离这个方向。深化医药卫生改革是党、对13亿人民作出的郑重承诺，一定要千方百计取得成效，这也是民生所系，责任所系，也是我们这一代卫生工作者的责任和义务。我们要共同努力，希望今后若干年努力走出一条具有中国特色的，能够持续惠及广大人民群众的一个好的民生。