合同编号： 项目名称：
| 供货单位 （乙方） | 供货单位项目 负责人 | 姓名： | ||||||||
| 电话： | ||||||||||
| 制造厂家 | 出厂编号 | |||||||||
| 合同金额 | 设备照片 | 提供彩色照片（电子板） | ||||||||
| 验收依据 | 招标文件、设备参数、合同、装箱清单 | |||||||||
| 验收地点 | 验收日期 | |||||||||
| 验收设备名称：包括产品主机、随机备品备件、专用工具的名称及数量。使用手册/维护手册/说明书。 其中：装箱清单、 （是、否）正确系统原理图、 （是、否）正确控制系统原理图、 （是、否）正确电器原理图、 （是、否）正确液压系统原理图、 （是、否）正确气动系统原理图、 （是、否）正确 PLC程序原理图、 （是、否）正确逻辑图 （是、否）正确(其他技术文档) （是、否）正确 （可附表，但验收人员必须在附表签字） | ||||||||||
| 序号 | 设备名称 | 规格型号 性能参数 | 单位 | 数量 | 单价（元） | 总金额（元） | 验收人签字 | |||
| 1 | ||||||||||
| 2 | ||||||||||
| 供货单位负责人（签名） | 联系人 | 电话 | ||||||||
| 设备售后服务单位 | 联系人 | 电话 | ||||||||
| 售后负责人 | 电话 | |||||||||
| 验 收 意 见 | 以上设备经供方（乙方） 安装调试完成，现经我单位按照合同的要求进行验收，意见如下：设备的品牌、外观、规格数量、配件 （是、否）正确，经安装调试后的设备运行 （是、否）正常，技术资料 （是、否）齐全，验收合格，同意按合同约定付款。 使用科室验收人（签名）： 科室参加培训人员（签名） 验收日期： 年 月 日 | |||||||||
| " 使用单位设备科（签名）： 使用单位负责人（签字）： 使用单位： 凤县中医医院 （公章）： 验收日期： 年 月 日 | ||||||||||
| 备 注 | ||||||||||
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