施工单位：
| 工程名称 | 栋 | 支模部位 | 负二层梁、板 | 支模日期 | 2019.7.3 | ||
| 序号 | 验收项目 | 验 收 内 容 | 验 收 结 果 | ||||
| 1 | 施工方案 | 有专项施工方案并经监理单位审批，针对性强，能指导施工 | 有专项安全施工组织设计，针对性强，能指导施工 | ||||
| 有专项安全技术交底 | 有专项安全技术交底 | ||||||
| 2 | 立 柱 材 质 | 木立柱应选用质地坚韧、无腐朽、扭裂、劈裂且平直 的材料 | |||||
| 钢立柱符合国家现行规范标准 | 立柱符合国家现行规范标准 | ||||||
| 3 | 支 撑 | 现浇砼模板支撑系统计算应符合设计要求 | 现浇砼模板支撑系统符合设计要求 | ||||
| 立柱底部应平整坚实，并加垫板或底座。木楔应钉牢 | 立柱底部平整坚实并加垫 | ||||||
| 立柱底部不得采用砖或多层木板垫高 | 未采用砖或多层木板垫高 | ||||||
| 立柱的间距应符合设计要求 | 立柱间距符合设计要求 | ||||||
| 立柱高度超过2m应设两道水平拉结及设置剪力撑 | 高度超过2米时有设两道水平拉结及剪刀撑 | ||||||
| 立柱通长使用加顶托 | |||||||
| 采用钢管支撑的构造应符合钢管脚手架规范及设计要求 | 钢管支撑的构造符合钢管脚手架规范及设计要求 | ||||||
| 采用多层支模，上下层立柱要垂直，并在同一垂直线上 | |||||||
| 安装上层结构模板及其支撑，其下层结构必须具有承受上层荷载的能力，或下层架设有足够的支撑。上下层立柱应在同一竖向中心线上 | |||||||
| 4 | 作业环境 | 高处作业应有可靠的立足点，高度超过3m应搭设操作平台 | |||||
| 作业面孔洞、临边防护措施应严密 | 作业面孔洞、临边防护措施严密 | ||||||
| 运输砼铺设走道垫板应稳定牢固，安全畅通 | 符合要求 | ||||||
| 施工单位： 安全员： 项目经理： 年 月 日 | 监理单位： 专业监理工程师： 年 月 日 | ||||||
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