当前我省深化医药卫生改革中存在的问题与建议

日前，为做好**关于全省深化医药卫生改革工作情况报告的有关准备工作，**就此开展了一系列调研活动。调研认为，自**年**月启动基层医药卫生综合改革试点以来，**关于医改工作的具体部署和采取的各项措施，符合国家医药卫生改革的总体思路，方案设计科学，实施路径正确，为下一步**继续深化改革积累了有益的经验。但总体上讲，**医药卫生改革工作仍处于起步阶段，各地进展也不平衡，一些制约改革进程的深层次问题仍然比较突出，全面推开改革的任务十分艰巨。

1、基本医疗保障在具体实施中覆盖不够全面。现行的基本医疗保障制度虽然在理论上实现了全覆盖，但就现行的城镇职工基本医疗保险制度而言，是依托国有企业和计划经济的背景针对正规就业者建立的，关闭破产集体企业退休职工和困难企业职工未能全部纳入基本医疗保障范围，而近年来出现的大量城镇个体经济组织业主及其从业人员和灵活就业人员，在参保以及转移、接续医保关系等方面的规定，具体执行中未能得到切实落实。基层反映，三种基本医疗保障制度不同，衔接不上，而新农合已经达到了很高的参保率，要继续保持较高的参保率难度较大。在调研中已经发现，个别地方为了完成参保率的指标任务，不能充分尊重群众的意愿，在解决群众自愿参保的具体工作中方法过于简单，容易引发矛盾纠纷。

2、制约基层医改进程的现实问题亟待解决。一是绩效考核的激励机制尚待细化。现行的绩效考核配套文件的规定比较原则，两级考核特别是对基层医务人员的绩效考核没有现例可循，综合评价、合理量化的具体操作办法需要尽快建立健全。二是乡村医务人员仍存在后顾之忧。乡村医生的养老保障问题长期游离于现行之外，目前我省已有部分县（市、区）开展了新型农村社会养老保险试点，符合条件的乡村医生可以参保，但大多数县（区）的乡村医生因实施面的未能参加此项养老保险。三是基层医疗卫生机构历史债务未能解决。多年来，由于财政投入不足，乡镇卫生院及村卫生室只能靠自筹资金进行基础设施建设、医疗器械采购等，形成了沉重的债务。据省卫生厅统计，**年全省仅乡镇卫生院的历史债务高达**亿元。医改后基层医疗卫生机构实行了“收支两条线”，而财政补偿并未将其债务纳入统筹考虑范围，制约了基层医疗卫生机构的长远发展。

3、中医药医疗服务特色没有凸显。中西医并举并重、同步推进的要求在基层医改工作中未能得到完全落实，口头上重视、行动上忽视的现象仍然不同程度地存在，对中医药重视和支持的力度不大，在很大程度上制约了中医药的发展与改革。一方面，一些中医院的管理者重视增加经济收入、忽略内涵建设，注重短期利益、忽视长远发展，不少地方过分依赖现代化诊疗设备来获取收益，从而逐渐失去“中医药为主、专科专病诊疗”的特色，出现“西化”倾向，对公立中医医院的可持续发展产生不利影响。另一方面，中医医疗服务资源总量在现行医疗服务体系中所占比例偏小，城乡基层中医医疗服务体系还十分薄弱，据统计，**年全省中医医院**所，仅为综合类医院的**%，加之本身基础条件差，农村和社区中医药人才“下不去、留不住、用不上”，人才缺乏、人才断档现象较为突出，距实现“到**年每个乡镇卫生院和社区卫生服务中心有**个标准化中医科和**名以上中医执业医生”的目标任务，不少地方有较大差距，仍有大量工作要做。值得关注的是，我省的中药产业发展相对滞后，这与我省中药资源大省的地位不大相称。

4、多元化办医格局尚未形成。多年来，优质医疗资源稀缺、分布不均衡状况未得到有效改善，同时由于支持力度有限、管理不到位等，社会资本举办的各类民营医疗机构发展总体上仍较为缓慢，群众看病依然过度依赖于公立大医院，多层次、多样化的医疗卫生需求未得到充分满足。据省卫生厅**年统计资料显示，全省举办的医疗机构有床位**张，而社会力量及个人举办的医疗机构仅有床位**张，仅占全省医疗机构床位总数的**%。医改后，基层医疗卫生机构和公立医院都将实行药品零差率销售，民营医疗机构的生存和发展将受到一定程度的影响。

5、经常性的财政投入机制有待建立。近年来，随着县域经济的发展，县级财政状况有所改善，但我省各地的区域性差距较大，多数地方财力仍然较弱，尤其皖北一些县区，财力只能“保吃饭、保运转”，加上支出结构不尽合理，地方需要对各项社会事业配套的资金也逐年增多，基层财政负担较重。调研中，财政状况较好的**县**年县财政要为医改新增投入达**万元；国家贫困县、人口又较多的**，今年为实施医改要新增投入达**万元，均认为财政保障压力很大。在推进医改过程中，省、各试点县（市、区）以及从**月**日开展基层医改的县（市、区）均是通过临时调整年度预算、优化支出结构，才得以保证医改工作顺利进行，但这只是权宜之计，亟需建立经常性的财政投入与保障机制。另外，从基层医疗卫生机构取消药品加成后的业务收入中，再按**%的比例计提医疗风险基金，客观上也造成了基层医疗卫生机构运转资金进一步减少。

为进一步深化医药卫生改革，提高群众健康保障水平，建议：

一要加强统筹规划，着力完善基本医疗保障制度。要界定医疗保障体系不同层次的功能和定位，使之保障主体明确、保障责任清晰且相互衔接。一是完善制度方案。各级应增加投入，分类指导，将关闭破产集体企业退休人员和困难企业职工全部纳入城镇职工基本医疗保险；要切实将包括学龄前儿童在内的城乡非就业居民纳入城镇居民基本医疗保险或新农合，全面落实城镇个体经济组织业主及其从业人员和灵活就业人员的参保；要进一步加大基本医疗保障制度建设的统筹力度，积极探索、推进新农合与城镇居民基本医疗保险的整合，逐步改变医疗保障制度城乡二元结构，实现城乡居民基本医疗保障的公平性。二是完善配套措施。要加大各类基本医疗保险经办机构、管理服务平台和网络结算系统的整合力度，进一步提升服务水平、节约管理成本；尽快制定、完善相关措施，着力解决几类群体的医保关系的转移接续，特别是跨城乡、跨区域流动人口的医保关系衔接问题；积极探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务，不断提高基本医疗保障覆盖面。三是完善筹资机制。要加快建立稳定增长的筹资机制，逐步提高医疗保障水平，严格执行自愿原则，充分尊重群众意愿，纠正单纯追求参保率的错误做法。

二要完善配套措施，着力解决制约改革进程的现实问题。一是尽快完善绩效工资制度。建议省直有关部门加强对各地制定绩效考核实施细则的指导，进一步完善体现效率、兼顾公平的绩效工资制度，及时兑现绩效工资；适当提高激励性工资所占比例，建立健全按岗定酬、按工作业绩取酬的内部分配激励机制。二是妥善解决乡村医生的待遇问题。鼓励有条件的市、县在省补助的基础上，增加对乡村医生的补助标准，对村卫生室的房屋建设、设备购置及人员培训等方面给予一定扶持；要加大争取国家、资金支持的力度，积极推进新型农村养老保险，妥善解决村医等基层医疗卫生人员的养老保障问题。三是积极化解基层历史债务。建议可参照（或参考）义务教育债务化解办法，依法、合理地界定基层医疗卫生机构的历史债务，通过加大省级财政转移支付力度，为基层医疗卫生机构“轻装上阵”创造条件。四是逐步完善医疗风险防范机制。改革医疗风险基金计提办法与比例，由市县二级与基层医疗机构共同出资、在市级范围内统筹建立医疗风险防范基金；鼓励开展医疗责任保险、建立第三方调处机制等多种形式的医疗风险防范探索，逐步建立和完善医疗风险防范长效机制。

三要突出特色优势，着力推进中医药事业进一步加快发展。要全面贯彻落实支持和加快中医药发展的的法律法规和措施，切实把发展中医药事业摆上重要议事日程，完善中西医并重、符合中医药发展规律、中医中药协调发展的保障机制。一是加快服务机构建设。要切实加强县级中医院和基层医疗卫生机构的中医药服务能力建设，积极推进县中医院对农村中医药服务能力建设的一体化管理，把中医药服务能力纳入标准化村卫生室和社区卫生服务站的建设考评内容，不断巩固和完善中医药服务体系的网络。二是推进中医药技术应用。要进一步加大高层次中医药人才的培养和引进力度，多渠道、多形式培养各类中医药专业人才；要继续做好名老中医药专家学术经验继承工作和实用型中医临床人才培养工作，提高基层中医药工作队伍的服务能力和工作水平；发挥中医医院在中医药服务体系中的“龙头”作用，把各级中医院建成中医药适宜技术推广应用的示范基地、培训基地和创新基地。三是积极发挥中医药特色优势。要进一步加强国家和省级中医重点学科、重点专科（专病）、重点研究室和实验室建设；以防治常见病、多发病为重点，提高中医药适宜技术的知晓率和使用率，利用中医药“治未病”的特色优势，充分发挥中医药在基本医疗服务、疾病预防、保健中的作用。四是大力促进中药产业快速发展。要做好省中药产业十二五发展规划的制订，继续加大国家发展中药产业的、资金争取力度，支持亳州中药特色产业基地等做大做强；利用市场机制，鼓励中药企业根据自身发展的需要，走产学研结合等多种形式组建高层次、高水平的研究开发机构，加大技术进步和技术创新；积极引导制药企业实行优化重组和股份制改造,注重培育大型中药龙头企业，提高产业发展的整体水平，加快我省由中药资源大省成为中药经济强省的发展步伐。

四要强化民生理念，着力完善与医改相适应财政投入与保障机制。要树立“民生投资是高回报的投资”、“人民健康是产生生产力的根本”的新理念。一是强化财政投入职责。要确立在提供公共卫生和基本医疗服务中的投入主导地位，切实把握好资金投向，加大对公共卫生、重点领域、基层和农村的投入力度，促进全省医药卫生事业全面、协调发展。二是落实财政保障。要全面加强预算管理，对基层医疗卫生机构基本建设、设备购置等发展支出及实施基本药物零差率销售后产生的经常性收支差额在年度预算中足额安排，进一步加大省内经费统筹和转移支付的力度，尽快建立健全医改资金经常性的财政投入与保障机制。三是提高财政投入效益。要进一步优化财政支出结构，把财政补助与绩效考核紧密结合起来，积极探索购买服务、直接补助需方等多种形式的卫生投入方式，兼顾效率与公平，促进医疗卫生服务机制转变和效率提高。

五要优化环境，着力推进多元化办医格局加快形成。全面贯彻国家深化医药卫生改革总体部署，积极鼓励、引导和规范社会力量发展医疗卫生事业，促进多元化办医格局的形成。一是实行均等化。要强化对医疗机构的全行业属地化管理，对公立医院、民营医疗机构在服务准入、监督管理等方面一视同仁，切实落实民营立医疗机构在医保定点、科研立项、职称评定等方面与公立医疗机构享受同等待遇。二是推进医疗服务一体化。支持符合资质的民营医疗机构承担公共卫生服务、基本医疗服务和医疗保险定点服务，进一步调整和完善医疗资源布局，促进城乡医疗资源均等化，提高医疗服务可及性，逐步探索建立公立医院与私立医院、公立大医院与基层医疗卫生服务机构等不同层级医疗机构之间的分工协作机制，推进医疗资源整合，形成一体化服务体系。三是促进发展持续化。尽快制定、完善社会资本发展医疗卫生事业的优惠，鼓励、支持和引导社会资本投资举办民营医疗机构，补充医疗资源的不足，进一步加强对民营医疗机构办医行为的引导和监管，形成公立医疗机构与非公立医疗机构相互促进、共同发展的多元化办医新格局，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。