工程名称：镇平。登凯府邸A05#住宅楼
致： 河南建基工程管理有限公司 （监理单位）
我单位已完成了基础垫层模板安装准备 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：1、隐蔽工程验收记录
2、模板安装工程检验批质量验收记录
承包单位（章）：南阳凌云建筑工程集团有限公司
项目经理：
| 日 期： 年 月 日 |
| 审查意见： 项目监理机构：河南建基工程管理有限公司 总/专业监理工程师： 日 期： 年 月 日 |
隐蔽工程检查验收记录
工程名称：镇平。登凯府邸A05#住宅楼 A6-1
| 隐蔽部位 | 垫层 | 图 号 | 结施- 04 | |||||||
| 隐蔽日期 | 年 月 日 | 施工单位 | 南阳凌云建筑工程集团有限公司 | |||||||
| " 隐 蔽 检 查 内 容 | 分部分项名称 | 部 位 （轴线、标高、桩号） | 单位 | 数量 | 简 图 说 明 | |||||
| 基础垫层 | 1-56/A-K轴 | 说明：根据设计图纸要求基底垫层底标高 m，垫层混凝土标号为C15，厚度100㎜。经验收，砼垫层表面平整，振动密实，厚度、标高符合设计要求。 | ||||||||
| " 监 理 （ 建 设 ） 单 位 验 收 结果 | " 监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日（章） | " 材 料 试 验 情 况 | 名 称 | 出厂合格证编号 | 复试单号 | |||||
| C15砼配比 | ||||||||||
南阳市建设工程质量监督检验站监制
模板安装工程检验批质量验收记录表
GB50204-2002
（Ⅰ）
| 010601 |
| 020101 |
| 单位（子单位）工程名称 | 镇平。登凯府邸A05#住宅楼 | ||||||||||||||||||||
| 分部（子分部）工程名称 | 基础 | 验收部位 | 基础垫层 | ||||||||||||||||||
| 施工单位 | 项目经理 | ||||||||||||||||||||
| 施工执行标准名称及编号 | GB50204—2002 | ||||||||||||||||||||
| 施工质量验收规范的规定 | 施工单位检查评定记录 | 监理(建设)单位验收记录 | |||||||||||||||||||
| 主控项目 | 1 | 模板支撑、立柱位置和垫板 | 第4.2.1条 | 合格 | |||||||||||||||||
| 2 | 避免隔离剂沾污 | 第4.2.2条 | 合格 | ||||||||||||||||||
| 一般项目 | 1 | 模板安装的一般要求 | 第4.2.3条 | 符合要求 | |||||||||||||||||
| 2 | 用作模板地坪、胎膜质量 | 第4.2.4条 | ∕ | ||||||||||||||||||
| 3 | 模板起拱高度 | 第4.2.5条 | / | ||||||||||||||||||
| 4 | 预埋件、预留孔允许偏差 | 预埋钢板中心线位置（mm） | 3 | ||||||||||||||||||
| 预埋管、预留孔中心线位置（mm） | 3 | ||||||||||||||||||||
| 插筋 | 中心线位置（mm） | 5 | |||||||||||||||||||
| 外露长度（mm） | +10,0 | ||||||||||||||||||||
| 预埋螺栓 | 中心线位置（mm） | 10 | |||||||||||||||||||
| 外露长度（mm） | +10,0 | ||||||||||||||||||||
| 预留洞 | 中心线位置（mm） | 10 | |||||||||||||||||||
| 尺寸（mm） | +10,0 | ||||||||||||||||||||
| 5 | 模板安装允许偏差 | 轴线位置（mm） | ±5 | 1 | 2 | -2 | 1 | -3 | 2 | -2 | 3 | 2 | -1 | ||||||||
| 底模上表面标高（mm） | ±5 | +2 | -2 | -3 | +1 | +1 | -1 | +2 | +1 | -2 | -1 | ||||||||||
| 截面内部尺寸（mm） | 基础 | ±10 | 4 | 2 | 1 | 0 | -2 | -4 | 3 | -1 | 2 | 1 | |||||||||
| 柱、墙、梁 | +4,-5 | ||||||||||||||||||||
| 层高垂直度（mm） | 不大于5m | 6 | |||||||||||||||||||
| 大于5m | 8 | ||||||||||||||||||||
| 相邻两板表面高低差（mm） | 2 | 1 | 0 | 2 | 1 | 2 | 1 | 1 | 2 | 1 | 1 | ||||||||||
| 表面平整度（mm） | 5 | 3 | 2 | 3 | 1 | 4 | 1 | 2 | 1 | 3 | 2 | ||||||||||
| 施工单位检查评定结果 | 专业工长（施工员） | 徐辉 | 施工班组长 | 龚景超 | |||||||||||||||||
| 主控项目合格，一般项目符合要求。 项目专业质量检查员： 年 月 日 | |||||||||||||||||||||
| 监理（建设）单位验收结论 | 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日 | ||||||||||||||||||||
工程名称：镇平。登凯府邸A05#住宅楼
致： 河南建基工程管理有限公司 （监理单位）
我单位已完成了基础垫层混凝土浇筑准备 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：1、混凝土原材料及配合比设计检验批质量验收记录表
2、混凝土施工检验批质量验收记录表
承包单位（章）：南阳凌云建筑工程集团有限公司
项目经理：
| 日 期： 年 月 日 |
| 审查意见： 项目监理机构：河南建基工程管理有限公司 总/专业监理工程师： 日 期： 年 月 日 |
GB50204-2002
（Ⅰ）
| 010603 |
| 020103 |
| 单位（子单位）工程名称 | 镇平。登凯府邸A05#住宅楼 | ||||||||||
| 分部（子分部）工程名称 | 基础 | 验收部位 | 基础垫层 | ||||||||
| 施工单位 | 南阳凌云建筑工程集团有限公司 | 项目经理 | 粱中志 | ||||||||
| 施工执行标准名称及编号 | GB50204-2002 | ||||||||||
| 施工质量验收规范的规定 | 施工单位检查评定记录 | 监理(建设)单位 验收记录 | |||||||||
| 主 控 项 目 | 1 | 水泥进场检验 | 第7.2.1条 | 合格 | |||||||
| 2 | 外加剂质量及应用 | 第7.2.2条 | 合格 | ||||||||
| 3 | 混凝土中氯化物、碱的总含量控制 | 第7.2.3条 | 合格 | ||||||||
| 4 | 配合比设计 | 第7.3.1条 | 合格 | ||||||||
| 一 般 项 目 | 1 | 矿物掺合料质量及掺量 | 第7.2.4条 | 符合要求 | |||||||
| 2 | 粗细骨料的质量 | 第7.2.5条 | 符合要求 | ||||||||
| 3 | 拌制混凝土用水 | 第7.2.6条 | 符合要求 | ||||||||
| 4 | 开盘鉴定 | 第7.3.2条 | 符合要求 | ||||||||
| 5 | 依砂、石含水率调整配合比 | 第7.3.3条 | 符合要求 | ||||||||
| 施工单位检查评定结果 | 专业工长（施工员） | 徐辉 | 施工班组长 | 张伟 | |||||||
主控项目合格，一般项目符合要求。 项目专业质量检查员： 年 月 日 | |||||||||||
| 监理（建设）单位验收结论 | 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日 | ||||||||||
GB50204-2002
（Ⅱ）
| 010603 |
| 020103 |
| 单位（子单位）工程名称 | 镇平。登凯府邸A05#住宅楼 | ||||||||||||
| 分部（子分部）工程名称 | 基础 | 验收部位 | 基础垫层 | ||||||||||
| 施工单位 | 南阳凌云建筑工程集团有限公司 | 项目经理 | 粱中志 | ||||||||||
| 施工执行标准名称及编号 | GB50204-2002 | ||||||||||||
| 施工质量验收规范的规定 | 施工单位检查评定记录 | 监理(建设)单位验 收记录 | |||||||||||
| 主控项目 | 1 | 混凝土强度等级及试件的取样和留置 | 第7.4.1条 | 合格 | |||||||||
| 2 | 混凝土抗渗及试件取样和留置 | 第7.4.2条 | / | ||||||||||
| 3 | 原材料每盘称量的偏差 | 第7.4.3条 | 合格 | ||||||||||
| 4 | 初凝时间控制 | 第7.4.4条 | 合格 | ||||||||||
| 一般项目 | 1 | 施工缝的位置和处理 | 第7.4.5条 | / | |||||||||
| 2 | 后浇带的位置和浇筑 | 第7.4.6条 | / | ||||||||||
| 3 | 混凝土养护 | 第7.4.7条 | 符合要求 | ||||||||||
| 施工单位检查评定结果 | 专业工长（施工员） | 徐辉 | 施工班组长 | 张伟 | |||||||||
主控项目合格，一般项目均符合要求。 项目专业质量检查员： 年 月 日 | |||||||||||||
| 监理（建设）单位验收结论 | 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日 | ||||||||||||
工程名称：镇平。登凯府邸A05#住宅楼
致： 河南建基工程管理有限公司 （监理单位）
我单位已完成了基础垫层模板拆除 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：1、模板拆除工程检验批质量验收记录表
2、现浇结构外观及尺寸偏差检验批质量验收记录表
承包单位（章）：南阳凌云建筑工程集团有限公司
项目经理：
| 日 期： 年 月 日 |
| 审查意见： 项目监理机构：河南建基工程管理有限公司 总/专业监理工程师： 日 期： 年 月 日 |
GB50204-2002
（Ⅲ）
| 010601 |
| 020101 |
| 单位（子单位）工程名称 | 镇平。登凯府邸A05#住宅楼 | ||||||||||||
| 分部（子分部）工程名称 | 基础 | 验收部位 | 基础垫层 | ||||||||||
| 施工单位 | 南阳凌云建筑工程集团有限公司 | 项目经理 | 粱中志 | ||||||||||
| 施工执行标准名称及编号 | GB50204—2002 | ||||||||||||
| 施工质量验收规范的规定 | 施工单位检查评定记录 | 监理(建设)单位验 收记录 | |||||||||||
| 主控项目 | 1 | 底模及其支架拆除时的混凝土强度 | 第4.3.1条 | 合格 | |||||||||
| 2 | 后张法预应力构件侧模和底模的拆除时间 | 第4.3.2条 | / | ||||||||||
| 3 | 后浇带拆模和支顶 | 第4.3.3条 | / | ||||||||||
| 一般项目 | 1 | 避免拆模损伤 | 第4.3.4条 | 符合要求 | |||||||||
| 2 | 模板拆除、堆放和清运 | 第4.3.5条 | 符合要求 | ||||||||||
| 施工单位检查评定结果 | 专业工长（施工员） | 徐辉 | 施工班组长 | 龚景超 | |||||||||
主控项目合格，一般项目均符合要求。 项目专业质量检查员： 年 月 日 | |||||||||||||
| 监理（建设）单位验收结论 | 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日 | ||||||||||||
GB50204-2002
（Ⅰ）
| 010603 |
| 020105 |
| 单位（子单位）工程名称 | 镇平。登凯府邸A05#住宅楼 | ||||||||||||||||||||||
| 分部（子分部）工程名称 | 基础 | 验收部位 | 基础垫层 | ||||||||||||||||||||
| 施工单位 | 南阳凌云建筑工程集团有限公司 | 项目经理 | 粱中志 | ||||||||||||||||||||
| 施工执行标准名称及编号 | GB50204-2002 | ||||||||||||||||||||||
| 施工质量验收规范的规定 | 施工单位检查评定记录 | 监理(建设)单位验收记录 | |||||||||||||||||||||
| 主控项目 | 1 | 外观质量 | 第8.2.1条 | 合格 | |||||||||||||||||||
| 2 | 过大尺寸偏差处理及验收 | 第8.3.1条 | 合格 | ||||||||||||||||||||
| 一般项目 | 1 | 外观质量一般缺陷 | 第8.2.2条 | 符合要求 | |||||||||||||||||||
| 2 | 轴线位置(mm) | 基础 | 15 | 1 | 2 | 1 | 2 | 5 | 6 | 9 | 8 | 7 | 8 | ||||||||||
| 基础 | 10 | ||||||||||||||||||||||
| 墙、柱、梁 | 8 | ||||||||||||||||||||||
| 剪力墙 | 5 | ||||||||||||||||||||||
| 3 | 垂直度(mm) | 层高 | ≤5m | 8 | |||||||||||||||||||
| >5m | 10 | ||||||||||||||||||||||
| 全高（H） | H/1000且≤30 | ||||||||||||||||||||||
| 4 | 标高(mm) | 层高 | ±10 | 7 | -8 | -5 | 6 | 8 | -6 | -4 | 5 | -7 | 5 | ||||||||||
| 全高 | ±30 | ||||||||||||||||||||||
| 5 | 截面尺寸 | +8，-5 | 3 | 1 | -2 | 5 | 3 | -2 | 1 | 0 | 1 | 2 | |||||||||||
| 6 | 电梯井 | 井筒长、宽对定位中心线(mm) | +25，0 | ||||||||||||||||||||
| 井筒全高（H）垂直度(mm) | H/1000且≤30 | ||||||||||||||||||||||
| 7 | 表面平整度(mm) | 8 | 4 | 6 | 3 | 5 | 3 | 5 | 4 | 3 | 4 | 6 | |||||||||||
| 8 | 预埋设施中心线位置(mm) | 预埋件 | 10 | ||||||||||||||||||||
| 预埋螺栓 | 5 | ||||||||||||||||||||||
| 预埋管 | 5 | ||||||||||||||||||||||
| 9 | 预留洞中心线位置(mm) | 15 | |||||||||||||||||||||
| 施工单位检查评定结果 | 专业工长（施工员） | 徐辉 | 施工班组长 | 张伟 | |||||||||||||||||||
| 主控项目全部合格，一般项目符合要求。
项目专业质量检查员： 年 月 日 | |||||||||||||||||||||||
| 监理（建设）单位验收结论 | 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日 | ||||||||||||||||||||||
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