工伤事故现场调查报告范本

SMAQGL(工伤)20110X0X000X

受伤员工姓名:                     性别: □男 □女              年龄:       

事故日期:                              事故时间:             

事故地点                                                                                 

员工的正常工作:                                                                          

事故时从事的工作:                                                                        

受雇时间:      年     月     日

伤  情:在相关项目前打■

□烧伤                                     □烫伤                          □烧伤(化学性)    

□砍伤                                    □撕裂伤                         □刺破         

□磨擦伤                                  □挤压伤                         □骨折         

□擦伤                                    □挫伤                           □电击         

□职业病                                  □其它:                                         

□厂内（外）急救         病假  天

□外送治疗         

□工伤假    10天以上（不含双休日）

□截肢             永久伤残

其它:               死亡

受伤部位:

□眼               □头                □颈部              □背部           □胸部 

□腹部             □手臂              □手腕              □手             □手指

□腿               □脚                □脚趾              □肠             □其它

提供的治疗: (缝合,吃药或其它)    

事故发生时的工作任务:

□操作机器: (机器名称)                             □操作手工工具

□处理材料                                        □维修和维护(机器)

□维修和维护(建筑)                                □其它(安装灯架)

□                                                                                        

请说明直接导致员工受伤的设备或物体

事故调查结果（对工伤员工回访）:

工伤员工正在做什么?

列出使用的工具:

列出使用的个人防护设施:

□每天  □ 每周  □  每月  □  每月不到一次 □   以前□      □从来没有

这种活动属正常工作的一部分吗?            □是      □ 不是

员工正在完成的工作任务是否有标准的操作程序?       □有       □没有

工人是否按照标准程序进行?                         □是       □否 

如果没有,请描述如何违反标准程序进行

危害分析: 下面所列的是导致危险状况存在的诱发因素.请在相关项目前打■:

□机器或工具的缺陷.

□没有检查机器导致未能发现危险的存在.

□没有正确的使用机器或工具.

□没有正确的机器或工具.

□机器的设计导致员工紧张或导致员工出错.

□机器或工具的质量导致危险状况.

□机器或员工所处的位置导致危险状况.

□完成该任务工作场所不够大.

□没有书面或已知的工作程序.

□工作程序存在,但没有预测到事故的诱发因素.

□工作程序存在,但员工并不知道.

□工作程序存在,但员工没有遵守.

□员工不能胜任此工作.

□工作程序中的任务太难,以致无法进行.

□工作程序中的任务是一项不安全的任务.

□没有指明该项工作所需的正确的个人防护用品.

□工作程序中已经指明正确的个人防护用品,但员工不知道其要求.

□员工没有正确的个人防护用品.

□员工有正确的个人防护用品,但没有正确使用.

□员工有正确的个人防护用品,但未能有效防止危害.

□没有指明该工作所需要的紧急装置.

□已经指明该工作所需要的紧急装置,但不能方便操作.

□管理人员没有发现或预测潜在的危险状况.

□管理人员未能采取正确的行动来纠正已知的危险状况.

□主管没有发现或纠正违反工作程序的行为.

□没有明确主管对安全的责任,或主管不了解其安全责任.

□其它诱发因素:                                                                            

防止再次发生的建议:

□增加培训                            □修改程序                    □修理设备

□调整设备                            □增加防护或安全装置          □厂房管理

□维修                                □个人防护用品                □监督

□改进照明,通风等设施                 □其它:                                             

安全管理部门整改行动计划意见详述:

 ①                                                                                  

 ②                                                                                  

 ③                                                                                  

负责人员:

1.                安全生产第一责任人：                        签名确认：               

2.                安全生产第二责任人：                        签名确认：                  

3.                作业现场带班组长(安全生产责任人)：           签名确认：               

任 务:

1全生产第一责任人：                                                              

②安全生产第二责任人：             ,                                                

③                                                                                   

完成日期:

日 期:                                     

行政部审核意见：