| 单位工程名称 | 单元工程量 | ||||||||
| 分部工程名称 | 施 工 单 位 | 内蒙古黄河辽河工程局股份 有限公司 | |||||||
| 单元工程名称 及 部 位 | 检 验 日 期 | 年 月 日 | |||||||
| 项次 | 检查项目 | 质 量 标 准 | 检 验 结 果 | ||||||
| Δ1 | 防渗膜规格质量 | 规格、质量符合设计要求，无缺陷 | |||||||
| Δ2 | 开槽深度及位置 | 开槽深度≥设计深度，开槽位置偏离轴线≤10cm无塌槽壁 | |||||||
| Δ3 | 搭 接 | 搭接宽度不小于50厘米，搭接方式满足设计要求 | |||||||
| Δ4 | 铺设顺直 | 整体铺拼顺直，无绷紧，无局部破损撕裂，铺设深度≥设计深度 | |||||||
| Δ5 | 土体回填 | 密实无杂物， 无架空 干密度≥ g/cm3 | |||||||
| 6 | 铺设后整体检查 | 完整、平周边固定，封闭完好 | |||||||
| 评 定 意 见 | 单元工程质量等级 | ||||||||
主要检查项目全部符合质量标准；一般检查项目
质量标准。 | |||||||||
| 施工单位 | 年 月 日 | 建设（监理） 单位 | 年 月 日 | ||||||
| 说明 | 1.本表适用与堤防、坝垛等土工织物的铺设质量检查评定。 2.按施工分区、段或一个（或数个）铺设幅进行划分，每一区、段或每个（或数个）拼幅为一单元工程。 3.质量评定：在主要检查项目全部符合质量标准的前提下，若其他检查项目也符合质量标准，评为优良；若其他检查项目基本符合质量标准，则 评为合格。 | ||||||||
土工膜防渗体土工膜铺设单元工程质量评定表
| 单位工程名称 | 单元工程量 | |||||||||||||
| 分部工程名称 | 检验日期 | 年 月 日 | ||||||||||||
| 单位工程名称,部位 | 评定日期 | 年 月 日 | ||||||||||||
| 项 次 | 项 目 名 称 | 质 量 标 准 | 检 验 结 果 | 评 定 | ||||||||||
| 检 测 项 目 | 1 | 土工膜规格 质 量 | 规格,质量符合设计要求,无缺陷 | |||||||||||
| 2 | 粘合质量 | 经检验粘固时间,抗拉性符合 质量标准 | ||||||||||||
| 3 | 铺 拼 膜 | 铺膜方式及顺序 | 铺膜方式及铺膜顺序符合 设计及实际施工要求 | |||||||||||
| 铺膜搭拼 | 拼铺角膜时先铺后裁,平顺 且无绷紧现象 | |||||||||||||
| 膜拼边粘合 | 涂刷均匀粘压紧密平整,粘 合后度不小于6cm | |||||||||||||
| 铺膜平整 | 整体铺拼平整,无绷紧,无局 部破损撕裂 | |||||||||||||
| 4 | 边 齿 槽 压 膜 固 定 | 砼浇筑 | 砼浇注密实,与边岸结合紧密 | |||||||||||
| 压 膜 | 压膜基地平整, 压膜平整. 紧密. 无皱折裂口 | |||||||||||||
| 护 盖 | 护盖厚度及完整性符合设计要求 | |||||||||||||
| 填粘土 | 槽边清理干净,黏土填夯密实 | |||||||||||||
| 膜埋固 | 膜埋入深度及折回符合设计要求 | |||||||||||||
| 护 盖 | 护盖厚度及完整性符合设计要求 | |||||||||||||
| 5 | 铺膜整体检查 | 完整. 平顺. 周边齿槽固膜封闭完好 | ||||||||||||
| 施工单位自评意见 | 质量等级 | 项目法人 (监理单位) 复核意见 | 核定质量等级 | |||||||||||
| 施工单位名称 | 监理单位名称 | |||||||||||||
| 施工单位 | 核定人 | |||||||||||||
2、评定日期由项目法人（监理单位）负责填写
| 单元—27 土工织物铺设单元工程质量检查评定表 | ||||||||||
| 所在分部工程名称 | 单元工程名称 | |||||||||
| 施工单位 | 单元工程编号 | |||||||||
| 检验日期 | 单元工程量 | |||||||||
| 项次 | 检查项目 | 质量标准 | 质量检查情况 | 质量评定 | ||||||
| Δ1 | 土工织物规格质量 | 规格、质量符合设计要求，无缺陷 | ||||||||
| 2 | 铺设方式及顺序 | 铺设方式及铺设顺序符合设计及实地施工要求 | ||||||||
| Δ3 | 搭 接 | 搭接宽度不小于50cm | ||||||||
| Δ4 | 铺设平整 | 整体铺设平整，无绷紧，无局部破损撕裂 | ||||||||
| 5 | 柴草铺设 | 厚度不小于10cm | ||||||||
| 6 | 铺设后整体检查 | 完整、平顺、周边固定封闭完好 | ||||||||
| 检查结果 | 主要检查项目 | 共检查 项，其中符合质量标准 项，合格率 % | ||||||||
| 其它检查项目 | 共检查 项，其中符合质量标准 项，基本符合 项 | |||||||||
| 评定意见 | 评定等级 | |||||||||
| 检测员： | 施工单位质检员： | 建设（监理）单位质检员： | ||||||||
| 年 月 日 | 年 月 日 | 年 月 日 | ||||||||
| 说明 | 1、本表适用于堤防、坝垛等土工织物工程的铺设质量检查评定表。 | |||||||||
| 2、按施工分区、段或一个（或数个）铺设幅进行划分，每一区、段或每一个(或数个）拼幅为一单元工程。 | ||||||||||
| 3、质量评定：在主要检查项目全部符合质量标准的前提下，若其它检查项目也符合质量标准，评为优良；若其它检查项目符合和基本符合质量标准，则评为合格。 | ||||||||||
| 注：带“Δ”者为主要检查项目 | ||||||||||
| 呼和浩特市水务工程质量监督站 | ||||||||||
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