儿科大病历书写

性别：男性

年龄：1岁

婚否：未婚

民族：汉族

籍贯：XXXX

职业：无

住址：XX市XX区XX路XX号

入院日期：XX年XX月XX日XX时XX分

记录日期：XX年XX月XX日XX时XX分

病史陈述者：父亲，可靠

电话：XXXXX

主诉：呕吐3天，腹泻2天

现病史：患儿3天前在家中无明显诱因下出现呕吐，10余次每天，程度重，量较多，呕吐物初为胃内容物，后黄色水样物，无咖啡样呕吐物，无喷射性呕吐，无嗜睡，无发热，无咳嗽咳痰，无鼻塞流涕，无腹泻便秘，无四肢抽搐，无水肿。曾于当地医院就诊，诊断为“肠胃炎”，予输液治疗（具体药物及剂量不清）后症状好转，患儿呕吐停止。2天前患儿出现腹泻现象，程度较重，7-8次/天，量不多，排泄物为黄色水样便，无异味，无黏液、血丝等，小便量减少，无发热，无呕吐，无咳嗽咳痰，无四肢抽搐，未就医，自服“头孢克圬颗粒，一天两次，一次半包”，“蒙脱石散，一天三次，一次1/3包”，效果不佳，症状持续存在，为求进一步诊治，于我院门诊就诊，门诊拟“急性肠胃炎”收住入院。

起病以来，患儿神志清，精神状态不佳，食欲食量欠佳，睡眠情况不佳，大小便如上述，体重无明显变化。

既往史：既往体健。否认“肝炎”“结核”、“疟疾”病史。否认“高血压”、“糖尿病”史。否认心脑血管、肝、肺、肾、内分泌系统重大疾病史。否认手术、外伤、输血史。否认食物、药物过敏史。

个人史：母妊娠史：母孕期间体健，否认感染、药物、放射接触史。

出生史：G1P1，足月顺产，4kg，否认产伤、窒息史。

喂养史：生后母乳喂养10月，渐添加辅食，否认挑食、偏食史。

生长发育史：生后3月抬头，6月会坐，9月余会站，先会行走、会叫爸妈，生长发育同正常同龄儿。

预防接种史：按当地计划已接种“乙肝、脊髓灰质炎、白百破，卡介苗，麻疹”等疫苗。

家族史：父亲母亲非近亲结婚，均健在，独子，否认家族性遗传病、神经病、精神病、传染病或类似的病史。

体格检查

体温36.7"C，脉搏110次/ 分，呼吸27次/分，血压92 / 55mmHg

一般情况：意识清楚，自主体位，急性面容，体重10kg，身高75cm，查体合作。

皮肤黏膜：皮肤黏膜无黄染，无水肿，无皮疹，无皮下结节，无皮下出血，无瘢痕等。

浅表淋巴结：浅表淋巴结未见明显异常。

头部及其器官：头颅无畸形，听力粗侧良好，结膜无充血水肿，巩膜无黄染，瞳孔双侧等大同圆，对光反射灵敏，鼻通气良好，副鼻窦无压痛，乳突无压痛，口腔粘膜无充血、糜烂、溃疡，扁桃体无肿大。

颈部：颈软，气管居中，甲状腺未触及肿大，颈静脉无怒张。

胸部：胸廓无畸形，肋间隙无增宽变窄，乳房双侧对称、未及肿块。

肺脏：呼吸运动两侧对称，双侧语音震颤强弱一致，无胸膜摩擦感，未触及捻发感，叩诊清音，两侧肺下界及移动范围正常，双肺呼吸音粗，左下肺少量湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。

心脏：心率105次/分，心律齐，心音中等，未闻及病理性杂音。

血管：周围血管征：阴性。

腹部：详见专科检查。

外生殖器：外生殖器无异常。

肛门、直肠：肛门及直肠无疤痕或溃疡，无痔核。

脊柱四肢：脊柱正常生理弯曲，无畸形，运动正常。四肢无畸形，活动自如，关节活动无障碍，双下肢无水肿。

神经系统：肌张力无增高或降低，四肢肌力5级，双侧膝腱反射++ ，双侧Babinski征阴性。

其他：未见异常。

专科检查

一般情况：生长发育良好，血压92/55mmHg，脉搏110次/分，肝颈静脉回流征阴性，足背动脉（双侧）可触及搏动，紫绀（—），颈静脉怒张（—），颈部血管异常搏动（—），双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，隔板抹去未闻及病理性杂音，双下肢无浮肿，四肢关节无红肿。

视诊：腹部平坦对称，腹式呼吸27次/分，无皮疹、色素、瘀斑等，未见胃肠型及蠕动波。

触诊：全腹柔软，无包块，无压痛、反跳痛，肝肾脾未触及。

叩诊：全腹叩诊为鼓音，肝上下界正常范围内，肝区、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。

听诊：肠鸣8次/分，未闻及血管杂音。

辅助检查：本院暂无。

初步诊断：急性肠胃炎