姓名__________性别____年龄____岁 职业________联系方式____________健手：左 / 右
发病日期______________ PT介入___________文化程度_____评估日期__________________
病史及诊断：___________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________并发症：________________________________________________________________________
一、躯体功能评定
1、Brunnstrom 运动功能评定
| 分期 | 上肢 | 手 | 下肢 |
| 1 | 无任何运动 | 无任何运动 | 无任何运动 |
| 2 | 引出联合反应 | 引出联合反应 | 引出联合反应 |
| 3 | 随意发起共同运动 | 钩状抓握、不能伸指 | 有髋膝踝的协同性屈曲 |
| 4 | 手触腰骶部、肩前屈时肘可伸直、可旋前旋后 | 侧捏及松开拇指、手指有半随意小范围伸展 | 坐位可屈膝90度以上，足可向后滑，踝可背屈 |
| 5 | 比四期难度加大 | 球状和圆柱状抓握、手同时伸展但不能单独伸 | 比四期难度加大 |
| 6 | 接近正常 | 速度和准确性稍差 | 接近正常 |
各关节功能：ROM、疼痛/肿胀_________________________________________________
膝腱反射______________________________病理反射_________________________________
平衡功能_________________________ 协调功能_________________________________
手功能 _______________________________感觉功能_________________________________
步态检查：_______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
言语及吞咽功能：_______________________________________________________________
认知功能：注意力_______定向力_______记忆力_______执行命令_______其它____________
心理状况：______________________________________________________________________
二、日常生活活动能力及受限情况评定（ADL）
| 吃饭 | 穿衣、洗澡、修饰 | 大便、小便、如厕 | 床椅转移、上下楼梯、步行 |
| 0 | 0 0 0 | 0 0 0 | 0 0 0 |
| 5 | 5 5 5 | 5 5 5 | 5 5 5 |
| 10 | 10 10 10 | 10 10 10 | |
| 总分 | 受限程度 |
其它问题：______________________________________________________________________
康复计划：______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
治疗师签名：_患者签名：_______________
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