住院患者抗菌药物使用情况调查表

来源：动视网责编：小OO 时间：2025-09-23 19:13:15

住院患者抗菌药物使用情况调查表

住院患者抗菌药物使用情况调查表20年月日至20年月日总出院人数（周）：病历号：序号：1基本情况性别：男女年龄：岁入院时间出院时间2诊断1.2.3.4.5.6.3过敏史青头孢β-酰胺酶抑制剂氨四大喹磺胺其他4科别内外妇儿中医眼科口腔耳鼻喉ICU其他5用药目的□治疗感染有（诊断）无△预防未用药6围手术期用药时间手术名称切口类别Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ术前用药时间≤2h＞2h未用术中追加有/无手术持续时间术后停药时间≤24h＞24h≤48h＞48h3～7天＞7天7用药情况治疗在□√预防在△√通用名用法用量用药频数

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导读住院患者抗菌药物使用情况调查表20年月日至20年月日总出院人数（周）：病历号：序号：1基本情况性别：男女年龄：岁入院时间出院时间2诊断1.2.3.4.5.6.3过敏史青头孢β-酰胺酶抑制剂氨四大喹磺胺其他4科别内外妇儿中医眼科口腔耳鼻喉ICU其他5用药目的□治疗感染有（诊断）无△预防未用药6围手术期用药时间手术名称切口类别Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ术前用药时间≤2h＞2h未用术中追加有/无手术持续时间术后停药时间≤24h＞24h≤48h＞48h3～7天＞7天7用药情况治疗在□√预防在△√通用名用法用量用药频数

住院患者抗菌药物使用情况调查表

20 年月日至20 年月日总出院人数（周）：

病历号：序号：

1	基本情况	性别：男女年龄：岁入院时间出院时间
2	诊断	1. 2. 3. 4. 5. 6.
3	过敏史	青头孢 β-酰胺酶抑制剂氨四大喹磺胺其他
4	科别	内外妇儿中医眼科口腔耳鼻喉 ICU 其他
5	用药目的	□治疗感染有（诊断）无 △预防未用药
6	围手术期用药时间	手术名称切口类别Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ 术前用药时间≤2h ＞2h 未用术中追加有/无手术持续时间术后停药时间≤24h ＞24h ≤48h ＞48h 3～7天＞7天
7	用药情况治疗在□√ 预防在△√	通用名用法用量用药频数总用量起止时间（年月日） □△ □△ □△ □△ □△ □△ □△ 累计使用抗菌药种天
8	费用（元）	住院总费用：住院药品总费用：住院抗菌药物总费用：
9	治疗用药前	体温： ℃ 白细胞： ALT： AST： BUN： Cr：病原学检测：做（检出/未检出）未做药敏试验：做（相符/不相符）未做
10	治疗用药后	体温： ℃ 白细胞： ALT： AST： BUN： Cr：病原学检测：做（检出/未检出）未做药敏试验：做（相符/不相符）未做
11	抗感染治疗结果	治愈好转无效死亡继发（医院）感染有/无
12	用药合理性评价（单位意见）合理○ 不合理◇	○ ◇适应证 ○ ◇病原学检测 ○ ◇药敏试验 ○ ◇药物选择 ○ ◇用法用量 ○ ◇用药途径 ○ ◇治疗用药疗程 ○ ◇联合用药（品种多/有拮抗/无指征/增加毒性/理论上无协同）围手术期用药时间（○ ◇术前/○ ◇术中/○ ◇术后） ○ ◇发生ADR处置 ◇频繁换药 ◇禁忌证
13	用药合理性评价（单位意见）合理○ 不合理◇	○ ◇适应证 ○ ◇病原学检测 ○ ◇药敏试验 ○ ◇药物选择 ○ ◇用法用量 ○ ◇用药途径 ○ ◇治疗用药疗程 ○ ◇联合用药（品种多/有拮抗/无指征/增加毒性/理论上无协同）围手术期用药时间（○ ◇术前/○ ◇术中/○ ◇术后） ○ ◇发生ADR处置 ◇频繁换药 ◇禁忌证
14	备注

外科住院患者抗菌药物使用情况调查表

20 年月日至20 年月日手术科室总出院人数（周）：

病历号：序号：

1	基本情况	性别：男女年龄：岁入院时间出院时间
2	诊断	1. 2. 3. 4. 5. 6.
3	过敏史	青头孢 β-酰胺酶抑制剂氨四大喹磺胺其他
4	科别	普外泌外神外骨科血管外胸外心科妇科
5	有无感染	有（诊断）无
6	手术情况	手术名称手术日期切口类别Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ 手术持续时间
7	用药时间	术前用药时间≤2h ＞2h 未用术中追加有/无术后停药时间≤24h ＞24h ≤48h ＞48h 3～7天＞7天
8	用药情况治疗在□√ 预防在△√	通用名用法用量用药频数总用量起止时间（年月日） □△ □△ □△ □△ □△ □△ □△ 累计使用抗菌药种（次）天
9	费用（元）	住院总费用：住院药品总费用：住院抗菌药物总费用：
10	预防用药效果	继发感染有（诊断）无
11	用药合理性评价（单位意见）合理○ 不合理◇	○ ◇适应证 ○ ◇药物选择病 ○ ◇用法用量 ○ ◇用药途径围手术期用药时间（○ ◇术前/○ ◇术中/○ ◇术后） ○ ◇联合用药（品种多/有拮抗/无指征/增加毒性/理论上无协同） ○ ◇发生ADR处置 ◇频繁换药 ◇禁忌证
12	用药合理性评价（单位意见）合理○ 不合理◇	○ ◇适应证 ○ ◇药物选择病 ○ ◇用法用量 ○ ◇用药途径围手术期用药时间（○ ◇术前/○ ◇术中/○ ◇术后） ○ ◇联合用药（品种多/有拮抗/无指征/增加毒性/理论上无协同） ○ ◇发生ADR处置 ◇频繁换药 ◇禁忌证
13	备注

门诊处方用药情况调查表

日期：年月日当日门诊成人普通处方总量：张抽样方式：填表人：

序号	年龄	诊断	药品品种数	针剂品种数	抗菌药使用情况						处方金额（元）
序号	年龄	诊断	药品品种数	针剂品种数	通用名	规格	包装	数量	用法（用量）	用药途径	处方金额（元）

住院患者抗菌药物使用情况调查表

住院患者抗菌药物使用情况调查表20年月日至20年月日总出院人数（周）：病历号：序号：1基本情况性别：男女年龄：岁入院时间出院时间2诊断1.2.3.4.5.6.3过敏史青头孢β-酰胺酶抑制剂氨四大喹磺胺其他4科别内外妇儿中医眼科口腔耳鼻喉ICU其他5用药目的□治疗感染有（诊断）无△预防未用药6围手术期用药时间手术名称切口类别Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ术前用药时间≤2h＞2h未用术中追加有/无手术持续时间术后停药时间≤24h＞24h≤48h＞48h3～7天＞7天7用药情况治疗在□√预防在△√通用名用法用量用药频数

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