医疗质量与安全管理

1、首诊担任制度

2、三级医师查房制度

3、疑问病例讨论制度

4、术前病例讨论制度

对严重、疑问或新展开的手术，必需严厉停止术前病例讨论。由科主任或主治医师掌管，手术医师、麻醉医师、护士及有关人员参与。订出手术计划、术后察看事项以及护理请求等。必需设特地记载本记载，并摘要记入病历。普通平诊大、中等手术，也请求停止相应术前病例讨论。

5、死亡病例讨论制度

凡死亡病例，普通应在患者死亡后一周内组织病例讨论，特殊病例应及时组织讨论。已停止尸检患者的病例讨论，待尸检病理报告后停止，但普通不超越二周。死亡病例讨论由科主任掌管，医护和有关人员参与，必要时，医务部派人参与。死亡病例讨论必需设特地记载本记载，并摘要记入病历。

死亡病例讨论必需明白以下问题：

1)死亡缘由；

2)诊断能否正确；

3)治疗护理能否恰当及时；

4)从中吸取哪些经历经验；

5)今后的努力方向。

6、危重患者抢救制度

7、会诊制度

8、查对制度

9、病历书写根本标准与管理制度

10、交制度

11、医疗技术准入制度

12、手术分级管理制度

1.首诊担任制度

实在实行医院救死扶伤职责标准医护员重危病抢救医疗行避免平安医疗义务事情发特制定本制度: ()各种原或疾病招致病命体征现严重病态要挟病命或治疗程能现不测并发症要挟病命平安视危重病

(二)危重病诊实行首诊担任首诊医师医疗部门必需担任病急救命体征维持直至落实特地医疗部门医师停止诊疗止

(三)危重病抢救必需听急救组担任或主管医师指挥

疾速病转入急救室ICU停止救治特别紧急设转运应抢救召集急救车医院急救组赶赴抢救

(四)医院内发不测严重并发症招致病危重状态或重危病抢救需行政特别支持除按第三条处置外必需立刻

报医务处直至院(五)危重病转送必需主管医护员或掌管诊疗操作医护员陪同依据病情由主管医师决议护送员医疗等级

请护士陪同需口或书面方式医嘱医嘱视主管(治)亲身陪同护士站必需做谐和工作

(六)各医疗部门必需组建抢救组由科担任亲身掌管各

病区要树立定期检查急救设备、药品制度药剂科要保证任何候都能提供充足急救药品辅助科室要保证急救检查

设备完随应急并树立制度

(七)急诊科ICU医院处置危重病重要部门必需保证急救床位设备应急运用员紧急调用科室要树立相应

定期检查医疗制度

(八)危重病急救全体医护员应抢救病命第收

急救传呼6120放切工作奔赴急救场所救命掌管抢救担任权利签署特急急救意见先救治付费权限仅限首行使应立刻报告医疗行政总值班付费诊治需请示医疗行政审批

(九)违背条例视义务事情医院停止严厉处分所惹起事承当律义务

2.三级查房制度

()科主任、主任医师或主治医师查房应住院医师、护士关员参与科主任、主任医师查房每周少于1~2主治医师查房每周2-3查房般午停止住院医师所管病员每至少查房二

(二)重危病员住院医师应随察看病情变化并及处置

必要请主治医师、科主任、主任医师临检查病员

(三)查房前医护员要做准备工作病历、X光片、各项关检查报告及所需检查器材等查房要自逐级严厉请求认真担任经治住院医师要报告扼要病历、前病情并提需求处理问题主任或主治医师依据病情做必要

检查病情析并做肯定性指示

(四)护士组织护理员每周停止护理查房主要检查护理质量研讨处理疑问问题分离实践教

(五)查房内容：

1、科主任、主任医师查房要处理疑问危重病例检查新入院、疑问重危病员诊断、治疗方案决议重手术及特殊检查治疗;抽查医嘱、病历、护理质量;听取医师、护士诊疗护理意见;停止必要教工作副主任医师新入院

般病首查房应提及包括疾病诊断根据、鉴别诊断、治疗案及治疗程应留意问题等四面内容疑问病例应提及临床病症、体征、实验室检查结鉴别诊断意义及明白诊断途径、措施：已发病危通知病应自起连续三每停止查房查房需提及前主要矛盾及处理主要矛盾途径、措施2、主治医师查房：请求所管病组停止系统查房特别新入院、重危、诊断未明、治疗效病员停止重点检查与讨论听取医师护士反映倾听病员陈说检查病历并纠其错误记载;解病员病情变化并征求饮食、

意见;检查医嘱执行状况及治疗效决议院、转科问题

3、住院医师查房要重点巡视重危、疑问、待诊断、新入院、手术病员;检查化验报告单析检查结提进步检查或治疗意见检查医嘱执行状况;给予必要临医嘱

并写晨特殊检查医嘱;检查病员饮食状况;主征求病医疗、护理等面意见

(六)院指导及职能科室担任应方案目定期参与各科查房检查病员治疗状况各面存问题及研讨处理3.诊制度

()凡遇需诊疑问病例应及申请诊

(二)科间诊：由经治医师提级医师同意填写诊单

主管医师陪同诊医师检诊病并做扼要病史引见应邀医师般要二十四完并写诊记载需专科诊轻病

员让病员专科检查

(三)急诊诊：约请员必需随叫随接诊通知必需及达诊点

(四)科内诊：由经治医师或主治医师提科主任召集关医务员参与(五)院内诊：由科主任提经医务处同意并肯定诊间通知关员参与般由申请科主任掌管医务处派参与

(六)院外诊：本院能诊治疑问病例由科主任提经医务处同意并与关单位联络肯定诊间诊由申请科主任掌管必要携带病历陪同病员院外诊;病历材料传发关单位停止远程诊

(七)科内、院内、院外集体诊：经治医师要做诊前准备诊记载细致引见病史参与诊医师要细致检查病

发扬技术民主明白提诊意见掌管要停止结诊意见要认真组织施行

4.级护理制度

()目

级护理指依据病病情肯定特级护理或、二、三级护理停止病情察看治疗护理并依据才能(ADL)评定给予根底护理

(二)适用范围

1、特级护理

(1)脏器功用衰竭(、脑、肾、肝、呼衰)

(2)各种复杂或新展手术

(3)各种严重创伤、烧伤脏器功用损伤

2、级护理

病情严重或病情稳定需紧密监测察看者

3、二级护理

病情根本稳定者

4、三级护理

病情稳定者

(三)主要护理请求

1、特别护理请求

(1)专护理或转入ICU

(2)依据病情监测命体征、量

(3)紧密察看病情变化随记载病重要理、理反响

(4)精确执行医嘱及完治疗

(5)做根底专科护理避免护理并发症

2、级护理请求

(1)紧密察看病情变化依据医嘱病情监测记载命体征、

量

(2)察看病理、理反响解理需求做身整体护理

(3)精确执行医嘱及完治疗

(4)做与疾病关专科护理避免护理并发症

(5)做安康教育辅佐或指导功用锻炼

3、二级护理请求

(1)察看病病情变化及理、理反响做身护理(2)精确执行医嘱及完治疗

(3)做安康教育辅佐或指导功用锻炼预防护理并发症

4、三级护理请求

(l)精确执行医嘱及完治疗

(2)解病病情做安康教育

(四)才能(ADL)评定护理请求

护士应病停止ADL评定并提供相应护理

1、级别

(1)级：完整各项能间内平安完自理需求借助协助

(2)二级：部完各项需求运用辅助用具并超完间作够平安若提供必要物品自理

(3)三级：部依赖已尽努力仍能完需求指导、监视或压服辅佐护理功用锻炼

(4)四级：完整依赖完整需求协助需求辅佐指导部主

2、护理质量规范

(1)床铺平整、清洁、温馨、碎屑、尿渍、血渍

(2)卧位温馨契合病情治疗请求

(3)口腔清洁妥善处置口腔黏膜溃疡、血等(4)皮肤清洁、完好破损阴、肛门清洁异味指、趾甲、须发等干净

(5)满足进食需求

(6)满足饮水、排泄需求

(7)依据肢体功用辅佐指导适功用锻炼

5.值班交制度

()医师值班交及危重病交制度

1、各科非办公间及节假均须设医师值班准绳应由住院医师任线值班主治医师任二线副主任医师参与第三线值班

2、值班医师应提早半岗承受各级医师

应巡视病房危重病员应于床前交接

3、医师班前应新病及危重病员状况处置事项记载于簿值班医师亦应值班期间病情变化处置状况记于

病程记载并同重点扼要记入簿

4、值班期间急诊入院病准绳要及完病历书写需急救处置或急诊手术及书写病历应记首病程记载

依据间状况补写病历

5、值班医师班期间必需失职尽责担任各项临性医疗工作病员临处置遇疑问问题应请级医师处置6、值班医师必需据守岗位擅离任守随意找顶替确特殊状况经住院总医师或科主任批准并交待工作

互换

7、值班医师若事需暂离须向值班护士阐明向护理员请叫立刻前往诊视

8、值班医师般脱离工作抢救病员或其特殊原未

休息酌情予适补休

9、每晨值班医师病员病情及处置状况向主治医师或主任医师报告并向经治医师交清危重病员状况及尚待处置

工作

10、值班医师每晚9：30与值班护士共同查房包括陪伴员、病房卫及平安等全面检查

(二)关科室值班交制度

1、药房、检验、放射、电图室等科室值班员应提早15钟岗据守岗位擅离任守

2、做所用器械仪器等工作并记入值班本

3、失职尽责完班内所工作保证临床医疗工作顺利停止

4、遇特殊状况需暂离科室应向院总值班阐明向便寻觅防止影响工作

6.疑问病例讨论制度()入院五内能确诊需停止科室内讨论;入院八内未能确诊需组织全院讨论

(二)疗效称心病例讨论：主要病情能控制五内完

科室内讨论;仍能控制八内完全院讨论

(三)门诊病例讨论：凡我院诊三仍能明白诊断要组织相关科室停止讨论

(四)医技病例讨论：凡疑问病例或发现结明显异报告疑问要组织讨论必要复验并由副主任医(技)师审核签发

(五)危重病例讨论：病危病重病要24内完科室内讨论;病情能控制请求提请医务处组织全院诊医务处组织24内完院级讨论

7.急危重患者抢救制度

()重危患者抢救工作般由科主任、(副)主任医师担任组织并掌管抢救工作科主任或(副)主任医师由职称高医师掌管抢救工作必需及通知科主任或(副)主任医师特殊病或需跨科协同抢救病应及报请医务处、护理部业务副院便组织关科室共同停止抢救工作(二)危重病任何借口推延抢救必需全力赴秒必争并做严肃、认真、细致、精确各种记载及全面触及律纠葛要报告关部门(三)参与危重病抢救医护员必需明白工严密协作各司其职要条件服掌管抢救工作者医嘱抢救病益倡议提请掌管抢救员认定用于抢救病

1.首诊担任制度

实在实行医院治病救人职责标准医护员重危病抢救医疗行避免平安医疗义务事情发特制定本制度: ()各种原或疾病招致病命体征现严重病态要挟病命或治疗程能现不测并发症要挟病命平安视危重病

(二)危重病诊实行首诊担任首诊医师医疗部门必需担任病急救命体征维持直至落实特地医疗部门医师停止诊疗止

(三)危重病抢救必需听急救组担任或主管医师指挥

疾速病转入急救室ICU停止救治特别紧急设转运应抢救召集急救车医院急救组赶赴抢救

(四)医院内发不测严重并发症招致病危重状态或重危病抢救需行政特别支持除按第三条处置外必需立刻

报医务处直至院

(五)危重病转送必需主管医护员或掌管诊疗操作医护员陪同依据病情由主管医师决议护送员医疗等级

请护士陪同需口或书面方式医嘱医嘱视主管(治)亲身陪同护士站必需做谐和工作

(六)各医疗部门必需组建抢救组由科担任亲身掌管各

病区要树立定期检查急救设备、药品制度药剂科要保证任何候都能提供充足急救药品辅助科室要保证急救检查

设备完随应急并树立制度

(七)急诊科ICU医院处置危重病重要部门必需保证急救床位设备应急运用员紧急调用科室要树立相应

定期检查医疗制度

(八)危重病急救全体医护员应抢救病命第收

急救传呼6120放切工作奔赴急救场所救命掌管抢救担任权利签署特急急救意见先救治付费权限仅限首行使应立刻报告医疗行政总值班付费诊治需请示医疗行政审批

(九)违背条例视义务事情医院停止严厉处分所惹起事承当律义务

2.三级查房制度

()科主任、主任医师或主治医师查房应住院医师、护士关员参与科主任、主任医师查房每周少于1~2主治医师查房每周2-3查房般午停止住院医师所管病员每至少查房二

(二)重危病员住院医师应随察看病情变化并及处置

必要请主治医师、科主任、主任医师临检查病员(三)查房前医护员要做准备工作病历、X光片、各项关检查报告及所需检查器材等查房要自逐级严厉请求认真担任经治住院医师要报告扼要病历、前病情并提需求处理问题主任或主治医师依据病情做必要

检查病情析并做肯定性指示

(四)护士组织护理员每周停止护理查房主要检查护理质量研讨处理疑问问题分离实践教

(五)查房内容：

1、科主任、主任医师查房要处理疑问危重病例检查新入院、疑问重危病员诊断、治疗方案决议重手术及特殊检查治疗;抽查医嘱、病历、护理质量;听取医师、护士诊疗护理意见;停止必要教工作副主任医师新入院

般病首查房应提及包括疾病诊断根据、鉴别诊断、治疗案及治疗程应留意问题等四面内容疑问病例应提及临床病症、体征、实验室检查结鉴别诊断意义及明白诊断途径、措施：已发病危通知病应自起连续三每停止查房查房需提及前主要矛盾及处理主要矛盾途径、措施

2、主治医师查房：请求所管病组停止系统查房特别新入院、重危、诊断未明、治疗效病员停止重点检查与讨论听取医师护士反映倾听病员陈说检查病历并纠其错误记载;解病员病情变化并征求饮食、

意见;检查医嘱执行状况及治疗效决议院、转科问题

3、住院医师查房要重点巡视重危、疑问、待诊断、新入院、手术病员;检查化验报告单析检查结提进步检查或治疗意见检查医嘱执行状况;给予必要临医嘱

并写晨特殊检查医嘱;检查病员饮食状况;主征求病医疗、护理等面意见

(六)院指导及职能科室担任应方案目定期参与各科查房检查病员治疗状况各面存问题及研讨处理3.诊制度

()凡遇需诊疑问病例应及申请诊

(二)科间诊：由经治医师提级医师同意填写诊单

主管医师陪同诊医师检诊病并做扼要病史引见应邀医师般要二十四完并写诊记载需专科诊轻病

员让病员专科检查

(三)急诊诊：约请员必需随叫随接诊通知必需及达诊点

(四)科内诊：由经治医师或主治医师提科主任召集关医务员参与

(五)院内诊：由科主任提经医务处同意并肯定诊间通知关员参与般由申请科主任掌管医务处派参与(六)院外诊：本院能诊治疑问病例由科主任提经医务处同意并与关单位联络肯定诊间诊由申请科主任掌管必要携带病历陪同病员院外诊;病历材料传发关单位停止远程诊

(七)科内、院内、院外集体诊：经治医师要做诊前准备诊记载细致引见病史参与诊医师要细致检查病

发扬技术民主明白提诊意见掌管要停止结诊意见要认真组织施行

4.级护理制度

()目

级护理指依据病病情肯定特级护理或、二、三级护理停止病情察看治疗护理并依据才能(ADL)评定给予根底护理

(二)适用范围

1、特级护理

(1)脏器功用衰竭(、脑、肾、肝、呼衰)

(2)各种复杂或新展手术

(3)各种严重创伤、烧伤脏器功用损伤

2、级护理

病情严重或病情稳定需紧密监测察看者

3、二级护理

病情根本稳定者4、三级护理

病情稳定者

(三)主要护理请求

1、特别护理请求

(1)专护理或转入ICU

(2)依据病情监测命体征、量

(3)紧密察看病情变化随记载病重要理、理反响

(4)精确执行医嘱及完治疗

(5)做根底专科护理避免护理并发症

2、级护理请求

(1)紧密察看病情变化依据医嘱病情监测记载命体征、

量

(2)察看病理、理反响解理需求做身整体护理

(3)精确执行医嘱及完治疗

(4)做与疾病关专科护理避免护理并发症

(5)做安康教育辅佐或指导功用锻炼

3、二级护理请求

(1)察看病病情变化及理、理反响做身护理

(2)精确执行医嘱及完治疗

(3)做安康教育辅佐或指导功用锻炼预防护理并发症

4、三级护理请求(l)精确执行医嘱及完治疗

(2)解病病情做安康教育

(四)才能(ADL)评定护理请求

护士应病停止ADL评定并提供相应护理

1、级别

(1)级：完整各项能间内平安完自理需求借助协助

(2)二级：部完各项需求运用辅助用具并超完间作够平安若提供必要物品

自理

(3)三级：部依赖已尽努力仍能完需求指导、监视或压服辅佐护理功用锻炼

(4)四级：完整依赖完整需求协助需求辅佐指导部主

2、护理质量规范

(1)床铺平整、清洁、温馨、碎屑、尿渍、血渍

(2)卧位温馨契合病情治疗请求

(3)口腔清洁妥善处置口腔黏膜溃疡、血等

(4)皮肤清洁、完好破损阴、肛门清洁异味指、趾甲、须发等干净

(5)满足进食需求

(6)满足饮水、排泄需求

(7)依据肢体功用辅佐指导适功用锻炼

5.值班交制度

()医师值班交及危重病交制度

1、各科非办公间及节假均须设医师值班准绳应由住院医师任线值班主治医师任二线副主任医师参与第三线值班

2、值班医师应提早半岗承受各级医师

应巡视病房危重病员应于床前交接

3、医师班前应新病及危重病员状况处置事项记载于簿值班医师亦应值班期间病情变化处置状况记于

病程记载并同重点扼要记入簿

4、值班期间急诊入院病准绳要及完病历书写需急救处置或急诊手术及书写病历应记首病程记载

依据间状况补写病历

5、值班医师班期间必需失职尽责担任各项临性医疗工作病员临处置遇疑问问题应请级医师处置

6、值班医师必需据守岗位擅离任守随意找顶替确特殊状况经住院总医师或科主任批准并交待工作

互换

7、值班医师若事需暂离须向值班护士阐明向护理员请叫立刻前往诊视8、值班医师般脱离工作抢救病员或其特殊原未

休息酌情予适补休

9、每晨值班医师病员病情及处置状况向主治医师或主任医师报告并向经治医师交清危重病员状况及尚待处置

工作

10、值班医师每晚9：30与值班护士共同查房包括陪伴员、病房卫及平安等全面检查

(二)关科室值班交制度

1、药房、检验、放射、电图室等科室值班员应提早15钟岗据守岗位擅离任守

2、做所用器械仪器等工作并记入值班本

3、失职尽责完班内所工作保证临床医疗工作顺利停止

4、遇特殊状况需暂离科室应向院总值班阐明向便寻觅防止影响工作

6.疑问病例讨论制度

()入院五内能确诊需停止科室内讨论;入院八内未能确诊需组织全院讨论

(二)疗效称心病例讨论：主要病情能控制五内完

科室内讨论;仍能控制八内完全院讨论

(三)门诊病例讨论：凡我院诊三仍能明白诊断要组织相关科室停止讨论(四)医技病例讨论：凡疑问病例或发现结明显异报告疑问要组织讨论必要复验并由副主任医(技)师审核签发

(五)危重病例讨论：病危病重病要24内完科室内讨论;病情能控制请求提请医务处组织全院诊医务处组织24内完院级讨论

7.急危重患者抢救制度

()重危患者抢救工作般由科主任、(副)主任医师担任组织并掌管抢救工作科主任或(副)主任医师由职称高医师掌管抢救工作必需及通知科主任或(副)主任医师特殊病或需跨科协同抢救病应及报请医务处、护理部业务副院便组织关科室共同停止抢救工作(二)危重病任何借口推延抢救必需全力赴秒必争并做严肃、认真、细致、精确各种记载及全面触及律纠葛要报告关部门

(三)参与危重病抢救医护员必需明白工严密协作各司其职要条件服掌管抢救工作者医嘱抢救病益倡议提请掌管抢救员认定用于抢救病

2、