| 申请单位 | 申请人 | 作业证编号 | |||||||||||||
| 动火作业级别 | 动火方式 | ||||||||||||||
| 动火地点 | 厂房外回流管 | ||||||||||||||
| 动火时间 | 自 年月 日 时分始至 年月 日 时 分止 | ||||||||||||||
| 动火作业负责人 | 动火人 | ||||||||||||||
| 动火分析时间 | 年月日时 | 年 月 日 时 | 年 月 日 时 | ||||||||||||
| 分析点名称 | |||||||||||||||
| 分析数据 | |||||||||||||||
| 分析人 | |||||||||||||||
| 涉及的其他特殊作业 | |||||||||||||||
| 危害辨识 | |||||||||||||||
| 序号 | 安全措施 | 确认人 | |||||||||||||
| 1 | 动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件 | ||||||||||||||
| 2 | 断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（ ）块 | ||||||||||||||
| 3 | 动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离 | ||||||||||||||
| 4 | 罐区内动火点同一围堰和防火间距内的油罐不同时进行脱水作业 | ||||||||||||||
| 5 | 高处作业已采取防火花飞溅措施 | ||||||||||||||
| 6 | 动火点周围易燃物已清除 | ||||||||||||||
| 7 | 电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或其他设备搭接 | ||||||||||||||
| 8 | 乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于10m | ||||||||||||||
| 9 | 现场配备消防蒸汽带（ ）根，灭火器（ ）台，铁锹（ ）把，石棉布（ ）块 | ||||||||||||||
| 10 | 其他安全措施： 编制人： | ||||||||||||||
| 生产单位负责人 | 监火人 | 动火初审人 | |||||||||||||
| 实施安全教育人 | |||||||||||||||
| 申请单位意见 签字： 年 月 日 时 分 | |||||||||||||||
| 安全管理部门意见 签字： 年 月 日 时 分 | |||||||||||||||
| 动火审批人意见 签字： 年 月 日 时 分 | |||||||||||||||
| 动火前，岗位当班班长验票 签字： 年 月 日 时 分 | |||||||||||||||
| 完工验收 签字： 年 月 日 时 分 | |||||||||||||||
| 申请单位 | 申请人 | 作业证编号 | |||||||||||||
| 受限空间所属单位 | 受限空间名称 | ||||||||||||||
| 作业内容 | 受限空间内原有介质名称 | ||||||||||||||
| 作业时间 | 自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止 | ||||||||||||||
| 作业单位负责人 | |||||||||||||||
| 监护人 | |||||||||||||||
| 作业人 | |||||||||||||||
| 涉及的其他特殊作业 | |||||||||||||||
| 危害辨识 | |||||||||||||||
| 分析 | 分析项目 | 有毒有害介质 | 可燃气 | 氧含量 | 时间 | 部位 | 分析人 | ||||||||
| 分析标准 | |||||||||||||||
| 分析数据 | |||||||||||||||
| 序号 | 安全措施 | 确认人 | |||||||||||||
| 1 | 对进入受限空间危险性进行分析 | ||||||||||||||
| 2 | 所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人 | ||||||||||||||
| 3 | 设备经过置换、吹扫、蒸煮 | ||||||||||||||
| 4 | 设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧 | ||||||||||||||
| 5 | 相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护 | ||||||||||||||
| 6 | 检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/已采用）防爆工具 | ||||||||||||||
| 7 | 检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物 | ||||||||||||||
| 8 | 分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量 | ||||||||||||||
| 9 | 作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等 | ||||||||||||||
| 10 | 作业监护措施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、气防装备（ ） | ||||||||||||||
| 11 | 其他安全措施： 编制人： | ||||||||||||||
| 实施安全教育人 | |||||||||||||||
| 申请单位意见 签字： 年 月 日 时 分 | |||||||||||||||
| 审批单位意见 签字： 年 月 日 时 分 | |||||||||||||||
| 完工验收 签字： 年 月 日 时 分 | |||||||||||||||
| 申请单位 | 申请人 | 作业证编号 | ||||||||||||
| 设备管道名称 | 介质 | 温度 | 压力 | 盲板 | 实施时间 | 作业人 | 监护人 | |||||||
| 材质 | 规格 | 编号 | 堵 | 抽 | 堵 | 抽 | 堵 | 抽 | ||||||
| 生产单位作业指挥 | ||||||||||||||
| 作业单位负责人 | ||||||||||||||
| 涉及的其他特殊作业 | ||||||||||||||
| 盲板位置图及编号： 编制人： 年 月 日 | ||||||||||||||
| 序号 | 安全措施 | 确认人 | ||||||||||||
| 1 | 在有毒介质的管道、设备上作业时，尽可能降低系统压力，作业点应为常压 | |||||||||||||
| 2 | 在有毒介质的管道、设备上作业时，作业人员穿戴适合的防护用具 | |||||||||||||
| 3 | 易燃易爆场所，作业人员穿防静电工作服、工作鞋；作业时使用防爆灯具和防爆工具 | |||||||||||||
| 4 | 易燃易爆场所，距作业地点30m内无其他动火作业 | |||||||||||||
| 5 | 在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时，作业人员已采取防止酸碱灼伤的措施 | |||||||||||||
| 6 | 介质温度较高、可能造成烫伤的情况下，作业人员已采取防烫措施 | |||||||||||||
| 7 | 同一管道上不同时进行两处以上的盲板抽堵作业 | |||||||||||||
| 8 | 其他安全措施： 编制人： | |||||||||||||
| 实施安全教育人 | ||||||||||||||
| 生产车间（分厂）意见 签字： 年 月 日 时 分 | ||||||||||||||
| 作业单位意见 签字： 年 月 日 时 分 日 | ||||||||||||||
| 签字： 年 月 日 时 分 日 | ||||||||||||||
| 盲板抽堵作业单位确认情况 签字： 年 月 日 时 分 日 | ||||||||||||||
| 生产车间（分厂）确认情况 签字： 年 月 日 时 分 日 |
| 申请单位 | 申请人 | 作业证编号 | |||||||
| 作业时间 | 自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止 | ||||||||
| 作业地点 | |||||||||
| 作业内容 | |||||||||
| 作业高度 | 作业类别 | ||||||||
| 作业单位 | 监护人 | ||||||||
| 作业人 | 涉及的其他特殊作业 | ||||||||
| 危害辨识 | |||||||||
| 序号 | 安全措施 | 确认人 | |||||||
| 1 | 作业人员身体条件符合要求 | ||||||||
| 2 | 作业人员着装符合工作要求 | ||||||||
| 3 | 作业人员佩戴合格的安全帽 | ||||||||
| 4 | 作业人员佩戴安全带、安全带高挂低用 | ||||||||
| 5 | 作业人员携带有工具袋及安全绳 | ||||||||
| 6 | 作业人员佩戴：A.过滤式防毒面具或口罩，B.空气呼吸器 | ||||||||
| 7 | 现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定 | ||||||||
| 8 | 垂直分层作业中间有隔离设施 | ||||||||
| 9 | 梯子、绳子符合安全规定 | ||||||||
| 10 | 石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求 | ||||||||
| 11 | 作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固 | ||||||||
| 12 | 采光、夜间作业照明符合作业要求，（需采用并已采用/无需采用）防爆灯 | ||||||||
| 13 | 30m以上高处作业配备通讯、联络工具 | ||||||||
| 14 | 其他安全措施： 编制人： | ||||||||
| 实施安全教育人 | |||||||||
| 生产单位作业负责人意见 签字： 年 月 日 时 分 | |||||||||
| 作业单位负责人意见 签字： 年 月 日 时 分 | |||||||||
| 审核部门意见 签字： 年 月 日 时 分 | |||||||||
| 审批部门意见 签字： 年 月 日 时 分 | |||||||||
| 完工验收 签字： 年 月 日 时 分 | |||||||||
| 吊装地点 | 吊装工具名称 | 作业证编号 | ||||||||
| 吊装人员及特殊工种作业证号 | 监护人 | |||||||||
| 吊装指挥及特殊工种作业证号 | 起吊重物质量（t） | |||||||||
| 作业时间 | 自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止 | |||||||||
| 吊装内容 | ||||||||||
| 危害辨识 | ||||||||||
| 序号 | 安全措施 | 确认人 | ||||||||
| 1 | 吊装质量大于等于40t的重物和土建工程主体结构；吊装物体虽不足40t，但形状复杂、刚度小、长径比大、精密贵重，作业条件特殊，已编制吊装作业方案，且经作业主管部门和安全管理部门审查，报主管（副总经理/总工程师批准） | |||||||||
| 2 | 指派专人监护，并监守岗位，非作业人员禁止入内 | |||||||||
| 3 | 作业人员已按规定佩戴防护器具和个体防护用品 | |||||||||
| 4 | 已与分厂（车间）负责人取得联系，建立联系信号 | |||||||||
| 5 | 已在吊装现场设置安全警戒标志，无关人员不许进入作业现场 | |||||||||
| 6 | 夜间作业采用足够的照明 | |||||||||
| 7 | 室外作业遇到（大雪/暴雨/大雾/六级以上大风），已停止作业 | |||||||||
| 8 | 检查起重吊装设备、钢丝绳、缆风绳、链条、吊钩等各种机具，保证安全可靠 | |||||||||
| 9 | 明确分工、坚守岗位，并按规定的联络信号，统一指挥 | |||||||||
| 10 | 将建筑物、构筑物作为锚点，需经工程处审查核算并批准 | |||||||||
| 11 | 吊装绳索、缆风绳、拖拉绳等避免同带电线路接触，并保持安全距离 | |||||||||
| 12 | 人员随同吊装重物或吊装机械升降，应采取可靠的安全措施，并经过现场指挥人员批准 | |||||||||
| 13 | 利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点，不准吊装 | |||||||||
| 14 | 悬吊重物下方站人、通行和工作，不准吊装 | |||||||||
| 15 | 超负荷或重物质量不明，不准吊装 | |||||||||
| 16 | 斜拉重物、重物埋在地下或重物坚固不牢，绳打结、绳不齐，不准吊装 | |||||||||
| 17 | 棱角重物没有衬垫措施，不准吊装 | |||||||||
| 18 | 安全装置失灵，不准吊装 | |||||||||
| 19 | 用定型起重吊装机械（履带吊车/轮胎吊车/矫式吊车等）进行吊装作业，遵守该定型机械的操作规程 | |||||||||
| 20 | 作业过程中应先用低高度、短行程试吊 | |||||||||
| 21 | 作业现场出现危险品泄漏，立即停止作业，撤离人员 | |||||||||
| 22 | 作业完成后现场杂物已清理 | |||||||||
| 23 | 吊装作业人员持有法定的有效的证件 | |||||||||
| 24 | 地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆、排水沟的盖板，承重吊装机械的负重量已确认，保护措施已落实 | |||||||||
| 25 | 起吊物的质量（ ）t，经确认，在吊装机械的承重范围 | |||||||||
| 26 | 在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施 | |||||||||
| 27 | 作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置 | |||||||||
| 28 | 作业高度和转臂范围内，无架空线路 | |||||||||
| 29 | 人员出入口和撤离安全措施已落实：A.指示牌；B.指示灯 | |||||||||
| 30 | 在爆炸危险生产区域内作业，机动车排气管已装火星熄灭器 | |||||||||
| 31 | 现场夜间有充足照明：36V、24V、12V防水型灯；36V、24V、12V防爆型灯 | |||||||||
| 32 | 作业人员已佩戴防护器具 | |||||||||
| 33 | 其他安全措施： 编制人： | |||||||||
| 实施安全教育人 | ||||||||||
| 生产单位安全部门负责人（签字）： | 生产单位负责人（签字）： | |||||||||
| 作业单位安全部门负责人（签字）： | 作业单位负责人（签字）： | |||||||||
| 审批部门意见 签字： 年 月 日 时 分 | ||||||||||
| 吊装地点 | 吊装工具名称 | 作业证编号 | ||||||||
| 吊装人员及特殊工种作业证号 | 监护人 | |||||||||
| 吊装指挥及特殊工种作业证号 | 起吊重物质量（t） | |||||||||
| 作业时间 | 自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止 | |||||||||
| 吊装内容 | ||||||||||
| 危害辨识 | ||||||||||
| 序号 | 安全措施 | 确认人 | ||||||||
| 1 | 吊装质量大于等于40t的重物和土建工程主体结构；吊装物体虽不足40t，但形状复杂、刚度小、长径比大、精密贵重，作业条件特殊，已编制吊装作业方案，且经作业主管部门和安全管理部门审查，报主管（副总经理/总工程师批准） | |||||||||
| 2 | 指派专人监护，并监守岗位，非作业人员禁止入内 | |||||||||
| 3 | 作业人员已按规定佩戴防护器具和个体防护用品 | |||||||||
| 4 | 已与分厂（车间）负责人取得联系，建立联系信号 | |||||||||
| 5 | 已在吊装现场设置安全警戒标志，无关人员不许进入作业现场 | |||||||||
| 6 | 夜间作业采用足够的照明 | |||||||||
| 7 | 室外作业遇到（大雪/暴雨/大雾/六级以上大风），已停止作业 | |||||||||
| 8 | 检查起重吊装设备、钢丝绳、缆风绳、链条、吊钩等各种机具，保证安全可靠 | |||||||||
| 9 | 明确分工、坚守岗位，并按规定的联络信号，统一指挥 | |||||||||
| 10 | 将建筑物、构筑物作为锚点，需经工程处审查核算并批准 | |||||||||
| 11 | 吊装绳索、缆风绳、拖拉绳等避免同带电线路接触，并保持安全距离 | |||||||||
| 12 | 人员随同吊装重物或吊装机械升降，应采取可靠的安全措施，并经过现场指挥人员批准 | |||||||||
| 13 | 利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点，不准吊装 | |||||||||
| 14 | 悬吊重物下方站人、通行和工作，不准吊装 | |||||||||
| 15 | 超负荷或重物质量不明，不准吊装 | |||||||||
| 16 | 斜拉重物、重物埋在地下或重物坚固不牢，绳打结、绳不齐，不准吊装 | |||||||||
| 17 | 棱角重物没有衬垫措施，不准吊装 | |||||||||
| 18 | 安全装置失灵，不准吊装 | |||||||||
| 19 | 用定型起重吊装机械（履带吊车/轮胎吊车/矫式吊车等）进行吊装作业，遵守该定型机械的操作规程 | |||||||||
| 20 | 作业过程中应先用低高度、短行程试吊 | |||||||||
| 21 | 作业现场出现危险品泄漏，立即停止作业，撤离人员 | |||||||||
| 22 | 作业完成后现场杂物已清理 | |||||||||
| 23 | 吊装作业人员持有法定的有效的证件 | |||||||||
| 24 | 地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆、排水沟的盖板，承重吊装机械的负重量已确认，保护措施已落实 | |||||||||
| 25 | 起吊物的质量（ ）t，经确认，在吊装机械的承重范围 | |||||||||
| 26 | 在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施 | |||||||||
| 27 | 作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置 | |||||||||
| 28 | 作业高度和转臂范围内，无架空线路 | |||||||||
| 29 | 人员出入口和撤离安全措施已落实：A.指示牌；B.指示灯 | |||||||||
| 30 | 在爆炸危险生产区域内作业，机动车排气管已装火星熄灭器 | |||||||||
| 31 | 现场夜间有充足照明：36V、24V、12V防水型灯；36V、24V、12V防爆型灯 | |||||||||
| 32 | 作业人员已佩戴防护器具 | |||||||||
| 33 | 其他安全措施： 编制人： | |||||||||
| 实施安全教育人 | ||||||||||
| 生产单位安全部门负责人（签字）： | 生产单位负责人（签字）： | |||||||||
| 作业单位安全部门负责人（签字）： | 作业单位负责人（签字）： | |||||||||
| 审批部门意见 签字： 年 月 日 时 分 | ||||||||||
| 申请单位 | 申请人 | 作业证编号 | |||||||
| 监护人 | |||||||||
| 作业时间 | 自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止 | ||||||||
| 作业地点 | |||||||||
| 作业单位 | |||||||||
| 涉及的其他特殊作业 | |||||||||
| 作业范围、内容、方式（包括深度、面积、并附件图）： 签字： 年 月 日 时 分 | |||||||||
| 危害辨识 | |||||||||
| 序号 | 安全措施 | 确认人 | |||||||
| 1 | 作业人员作业前已进行了安全教育 | ||||||||
| 2 | 作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时已办理了动火证 | ||||||||
| 3 | 地下电力电缆已确认保护措施已落实 | ||||||||
| 4 | 地下通讯电（光）缆，局域网络电（光）缆已确认保护措施已落实 | ||||||||
| 5 | 地下供排水、消防管线、工艺管线已确认保护措施已落实 | ||||||||
| 6 | 已按作业方案图规划线和立桩 | ||||||||
| 7 | 动土地点有电线、管道等地下设施，已向作业单位交待并派人监护；作业时轻挖，未使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具 | ||||||||
| 8 | 作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置 | ||||||||
| 9 | 已进行放坡处理和固壁支撑 | ||||||||
| 10 | 人员出入口和撤离安全措施已落实：A.梯子；B.修坡道 | ||||||||
| 11 | 道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心 | ||||||||
| 12 | 备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪 | ||||||||
| 13 | 现场夜间有充足照明：A.36V、24V、12V防水型灯；B.36V、24V、12V防爆型灯 | ||||||||
| 14 | 作业人员已佩戴防护器具 | ||||||||
| 15 | 动土范围内无障碍物，并已在总图上做标记 | ||||||||
| 16 | 其他安全措施： 编制人： | ||||||||
| 实施安全教育人 | |||||||||
| 申请单位意见 签字： 年 月 日 时 分 | |||||||||
| 作业单位意见 签字： 年 月 日 时 分 | |||||||||
| 有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见 签字： 年 月 日 时 分 | |||||||||
| 审批部门意见 签字： 年 月 日 时 分 | |||||||||
| 完工验收 签字： 年 月 日 时 分 | |||||||||
| 申请单位 | 申请人 | 作业证编号 | |||||||
| 作业单位 | |||||||||
| 涉及相关单位（部门） | |||||||||
| 断路原因 | |||||||||
| 断路时间 | 自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止 | ||||||||
| 断路地段示意图及相关说明： 签字： 年 月 日 时 分 | |||||||||
| 危害辨识 | |||||||||
| 序号 | 安全措施 | 确认人 | |||||||
| 1 | 作业前，制定交通组织方案（附后），并已通知相关部门或单位 | ||||||||
| 2 | 作业前，在断路的路口和相关道路上设置交通警示标志，在作业区附近设置路栏、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施 | ||||||||
| 3 | 夜间作业设置警示灯 | ||||||||
| 4 | 其他安全措施： 编制人： | ||||||||
| 实施安全教育人 | |||||||||
| 申请单位意见 签字： 年 月 日 时 分 | |||||||||
| 作业单位意见 签字： 年 月 日 时 分 | |||||||||
| 有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见 签字： 年 月 日 时 分 | |||||||||
| 审批部门意见 签字： 年 月 日 时 分 | |||||||||
| 完工验收 签字： 年 月 日 时 分 | |||||||||
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